23例瘢痕子宫中期妊娠引产的临床观察

[摘要] 目的:探讨终止瘢痕子宫(均为子宫下段剖宫产术后)中期妊娠的引产方法。方法:对本院2008年3月～2009年12月因瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠患者23例采用系统回顾性研究,分别予利凡诺羊膜腔内注射法(A组13例),和米非司酮配伍米索前列醇引产联合清宫术(B组10例)。观察其引产成功率、胎儿胎盘娩出时间、产时出血情况。结果:23例引产者中,除1例因胎盘植入,引产时大出血常规止血无效后行子宫次全切术,22例引产均成功。结论:剖宫产术后2年内瘢痕子宫中期妊娠引产可以在严密观察下施行利凡诺羊膜腔内注射法,或米非司酮配伍米索前列醇引产法。

[关键词] 瘢痕子宫;中期妊娠;引产

[中图分类号] R719.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-149-01

瘢痕子宫形成最常见的原因是剖宫产手术后,其次为子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。近年我国剖宫产率逐年上升,随之而来的就是术后避孕问题,特别是2年内一旦避孕失败面临的就是高风险的人工流产。瘢痕子宫中晚期妊娠引产比较棘手,常用的引产方法被谨慎地应用于瘢痕子宫。本院采用利凡诺羊膜腔内注射法,和米非司酮配伍米索前列醇引产法联合清宫术终止2年内瘢痕子宫中期妊娠取得良好效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

对本院2008年3月～2009年12月剖宫产术后2年内要求终止中期妊娠的23例患者进行回顾性研究,分为两组。A组:13例,予利凡诺尔羊膜腔内注射法。B组:10例,予米非司酮配伍米索前列醇法联合清宫术。

1.2方法

1.2.1术前常规行妇科检查,完善血常规,凝血图,肝肾功能,B超,白带常规,心电图检查。所有患者术前无生殖道感染,无应用利凡诺、米非司酮及米索前列醇禁忌证,并排除内外科并发症。

1.2.2利凡诺尔羊膜腔内注射法(A组),术前B超确定穿刺点,常规无菌操作。选用9号腰穿针行羊膜腔穿刺,回抽见羊水后,羊膜腔内注入利凡诺尔100 mg。

1.2.3米非司酮配伍米索前列醇法(B组),第1天空腹口服米非司酮150 mg,第3天晨阴道放置米索前列醇0.4～0.6 mg。6 h后无宫缩可重复阴道给药0.2 mg至宫缩出现,胎儿娩出后给予常规清宫。

1.2.4引产失败判断,利凡诺5 d无规律宫缩者,末次前列腺素应用24 h后胎儿胎盘未排出者[1]。

2 结果

A组13例,在注射利凡诺(48.36±6.45) h后胎儿胎盘娩出,产时出血为(210.75±7.17) ml,其中1例在胎儿娩出后因胎盘植入大出血,在应用常规止血法无效后行子宫次全切。B组10例,失败1例。胎儿胎盘娩出时间为放置米索前列醇后(6.34±1.23) h,产时出血(230.63±57.12) ml。23例无一例发生子宫破裂。

3讨论

随着剖宫产率的增高及计划生育工作的开展,瘢痕子宫中期妊娠引产病例亦不断增多。对于瘢痕子宫引产,大多数妇产科经典论著持审慎态度。曹泽毅主编的《中华妇产科学》将水囊引产列为距前次剖宫术不足2年的瘢痕子宫禁忌证,利凡诺引产为相对禁忌。而大剂量使用米索前列醇口服引产有引起子宫破裂的报道[2], 目前文献报道,瘢痕子宫中晚期妊娠引产方法以利凡诺引产为主 ,而采用米非司酮配伍米索前列醇方法的报道也越来越多。

米非司酮为甾体类药物,与孕酮的化学结构相似,与孕酮受体结合能力为孕酮的3～5倍,可与孕激素竞争受体,阻断孕酮与孕酮受体结合及孕激素活性的出现。米索前列醇是前列腺素的衍生物,可以兴奋子宫平滑肌,有抑制子宫颈胶原的合成、扩张和软化子宫颈的作用。米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给药的3倍[3],阴道给药经阴道黏膜吸收,无肝脏首过效应,直接作用于靶器官,作用时间长,且一次性用药,方法简便有效,局部用药减少了胃肠道等副反应的发生率[4]。此外,由于米非司酮作用,胎盘、蜕膜组织与宫壁结合十分疏松,卵圆钳即可将胎儿、胎盘、蜕膜大块组织清除,再用大号刮勺搔刮宫壁一周,细碎蜕膜组织即可全部脱落,清出宫腔,减少产后出血。

本院通过上述2种方法对23例中孕瘢痕子宫引产的临床观察比较说明,引产方式在用药后至胎儿胎盘娩出时间、产时出血差异均无统计学意义,二者均可作为临床引产采用的一种方式。

笔者认为,对于瘢痕子宫引产均要采取谨慎的态度,术前应积极沟通,告之患者引产风险,做好大出血需抢救,必要时切除子宫的准备,瘢痕子宫均有发生瘢痕子宫切口处妊娠的可能。术前应常规行B超检查了解胎盘位置及子宫瘢痕处的情况,最好能进行彩超了解有无瘢痕切口处妊娠,用药后观察要严密、细致,及时发现问题,及时解决。瘢痕子宫引产必须在有输血抢救条件的医院进行。在医院严密的监测下可以使用利凡诺尔羊膜腔内注射引产及米非司酮配伍米索前列醇这些引产方法。

[参考文献]

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:2857-2859.

[2]何秀萍,安牧尔,吴春风.药物流产致瘢痕子宫破裂5例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,1(20):2.

[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005.

[4]黄紫蓉,杜明昆,袁道源.阴道内米索前列醇流产的探索[J].中国计划生育杂志,1996,4(5):312.

(收稿日期:2010-02-09)