浅议如何完善我国药品定价体系

[摘要]药品价格问题多年来一直备受社会各界的关注，各国政府也在大力探寻解决问题的有效途径。我国对药品价格管理体系进行多次改革，但始终没有走出药品价格虚高的“怪圈”，定价依据也缺乏科学化的界定。本文通过对自由定价体系、利润控制体系、定价管制体系、参考定价体系四种发达国家典型药品定价模式进行分析对比，结合我国药品价格管理现状进行论证，不同药品定价体系均有值得我国借鉴之处，有效借鉴这些先进经验有益于完善我国药品价格管理制度，促进医药行业健康发展。

[关键词]发达国家；药品；定价体系

[中图分类号]F123[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2013）37-0034-03

1引言

药品是一种极为特殊的商品，因此其定价也非同一般。近年来，药品价格始终是社会各界热议的焦点问题之一，各国政府也一直都在积极地探索如何解决药品的定价问题。打破药品定价现有体制，提高医疗体系运作效率，杜绝制药企业利用信息优势及制度缺陷虚高定价，优化配置有限医药资源，合理控制医疗保健费用，多年来一直都是我国在进行药品价格管理时苦苦追寻的目标。

本文拟通过对发达国家的药品定价体系进行分析比对，针对我国目前药品定价情况的现状与存在的问题，在学习国内外有关药品价格管理的先进经验和做法的同时提出完善我国药品定价体系、促进医药行业健康发展的合理化建议，这对我国药品定价体系的发展与完善、改革与创新，强化药品价格理论研究，具有非常重要的理论价值和实践指导意义。

2发达国家的药品定价体系比较分析

在发达国家的药品定价体系中，药品价格管理的范围、形式都与医疗保险体制密切相关。这些国家普遍具备完善的国家或社会医疗保险制度，医疗保险、保障水平较高，处方药品全部列入保险报销范围；而且发达国家在药品的生产和流通领域都有相当高的集中度，流通费用较低，流通秩序规范，规模效益显著。以英、法、德、美四国为代表的发达国家都是药业强国，药品在国际市场上占有相当大的份额，但生产和流通企业均为数不多。同时，高集中度的特征在流通领域显现得更为突出，在美国有几十家药品批发企业，而市场销售额的80%只集中在其中的3～5家，其他国家也大致相同；此外，除医院住院药房外，医院包括全科医生诊所都不得出售药品，药品主要由社会零售药店销售，因此医院和医生不能从药品销售过程中获取收益。

以英、法、德、美为代表的发达国家，药品定价分别遵循利润控制体系、定价管制体系、参考定价体系、自由定价体系几种模式。

英国主要采取利润控制体系进行药品价格管理。采用利润控制体系进行定价的国家，制药企业可以按照自己的意愿自主定价，政府不对药品价格进行直接控制，但可以将药品生产企业的利润限制在一定范围内来约束药品价格。在英国，政府与药厂间有药品价格规定协议，政府控制国家卫生服务体系药品的总预算，并且将药厂的利润控制在合理范围内。英国政府规定药厂的净收益可以占到投资额的17%～21%，并且最高利润不能超过目标利润的25%，在这个范围内制药公司可以自行定价，当超过目标利润25%以上时，药厂就要降价或者将超额利润回归社会。每个制药公司具体的目标利润率，根据其以往在英国药品市场长期的经营状况及由此所承担的风险而定。利润控制体系能够有效控制药品费用和药品价格上涨，而且政策较为灵活，但对于促进医师临床合理用药方面的作用不明显，不能确保药品资源被合理使用。

法国药品定价方式属于定价管制模式，列入法国国家医疗保险报销目录的药品，全部由政府定价，约占市场所有处方药品的95%，药品销售总额的78%。在法国由政府价格委员会对药品价格进行调控，价格委员会由政府官员和有关专家共同构成。价格委员会与厂商共同确定进入医保目录药品的价格。定价标准包括药品的治疗价值、对新药研发已有的投入、药品市场前景、对国民经济的贡献大小等。价格一经确定后，便不得使用其他价格在市场上进行销售。由此可见，法国政府对新药定价及上市药品价格的上涨均采取严格的管制。法国政府还施行专家报告制度，有关专家可以从药理、药效、临床及药物经济学角度，对药品价格实行专家建议；规定药品售价只有在事先得到政府批准的前提下，才能上涨；对制药厂商与政府价格委员会达不成降低协议的药品，由政府下令解决，降价幅度有时可达50%。

定价管制体系是对药品价格控制力度最强的一种定价方式，适用于所有上市药品。对于新药而言，制药企业希望获得高定价有很大困难，因此，该定价体系对新药研究与开发的促进作用比较薄弱。

德国早在1989年9月就已率先开始采用参考定价体系进行药品价格管理，因此该国是实行这一定价制度的典型代表。参考定价体系一般是从药理学或治疗学上具有相同作用的一群药品中，选择最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准参考定价。参考价格制度的目的是控制第三方付费者（政府或保险公司）的药费支出，而非全面限制医药产品的消费。在参考定价体系中，价格低于或等于参考价格的药品称为参考药品，其费用可获得保险公司补偿；价格高于参考价格的药品称为共付药品，只补偿其等于或低于参考价格的费用，高出部分由病人自付。这种机制可以引导病人选择价格相对较低的药品。首先由联邦保险医生协会和疾病基金联合会成立的“联邦委员会”对药品进行归类，随后疾病基金联合会为各种类别的药品制定参考价格。为制定参考价格，药品被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级444类。其标准分别为：级别Ⅰ，具有同一有效成分的药品；级别Ⅱ为药理作用、治疗作用类似的药品，特别是化学结构类似的药品；级别Ⅲ为具有同等治疗效果的药品，特别是合剂。

从制度设计来看，参考定价体系最为完整和科学，但在实际使用过程中也存在很大问题。相关研究发现，采用参考定价体系，能在较短时间内大幅度的提高参考药品的使用效益，但其长期的作用强度与短期差异很大。对于没有参考价格的药品，德国法定的保险组织将支付由制药企业制定的药品价格。引入参考定价体系后，大部分制药企业都将药品价格制定在报销线以内，因此药品价格有明显的下降趋势。

美国是最具代表性的采用自由定价体系的国家之一。自由定价体系对所有上市的药品一视同仁，强调由市场机制确定药品价格，这种定价体系给予制药企业较大的定价权。在自由定价体系下，凡是拥有垄断产品的企业都会拥有垄断定价权，因此，该体系的最大好处在于能有效促进药品研发的快速发展。2001—2009年，世界市场上的新药有66%来自美国。但美国的高药价并没有造成严重的社会问题，这主要是因为美国建立了相对完善的医疗保险体系，其政府在居民用药的保障方面作出了积极的贡献，政府设立的MEDICARE、MEDICAID两大医疗保险机构几乎覆盖所有老人、贫困人群和儿童；此外，政府还专门设立为越战老兵服务的医疗保险机构。除此之外，其他居民的医疗保险由私人保险机构承担，美国境内医疗保险机构数量众多，覆盖面相当广泛，在市场机制下自由有序的竞争，有力的减少了患者自付费用比例，因而使人们对较高的药品价格并不敏感。由此可见，充分竞争的市场机制和完善健全的医疗保险体系大幅度提高了美国专利药品企业获得较高定价的可能性。

对于这四种具有代表性的药品定价体系：在定价管制方面，法国是最为严格的，相比之下，美国完全依靠市场机制的自由定价方式，在管制力度上最弱；对药品价格进行管理时，以德国为代表的参考定价体系所花费的成本是最高的，而自由定价体系成本最低，利润控制体系和参考定价体系下的定价管理成本居中；在具体进行定价和制定相关价格实施原则时，四种体系各有不同，利润控制体系主要是控制企业的利润率，定价管制体系主要是政府和厂商进行协商，参考定价体系依靠保险确定统一支付价格，而自由定价体系则依靠市场化定价；在定价体系适用范围的确定上，利润控制体系和参考体系一致，主要针对保险药品，而定价管制体系和自由定价体系则适用于上市药品。通过上述分析可见这四种药品定价体系各具特色，总结如下表所示：

四3发达国家药品定价体系对我国的启示

我国目前主要采取成本加成结合单独定价的药品定价体系，但药品生产是一个较为复杂的过程，不同的工艺流程乃至会计核算方法都会形成不同的生产成本，而政府获得的成本信息主要来源于企业上报的生产数据，但实际上制药企业虚报生产成本导致药价虚高的现象屡见不鲜。此外，成本加成的定价方法还忽略了一个关键问题——新药研发成本，开发新药由于研制周期长，初期投入大，实验失败的风险高等因素，研发成本之高昂，不容小觑；不将其计入药品价格，势必会对新药定价的准确性造成很大影响。另外，我国以仿制药品居多，本身生产成本不高，但制药企业却往往在缺乏对其生产和销售有效监督的情况下趁虚而入，将某些流通环节成本计入在药品生产成本中。

综上所述，药品定价的科学依据不足、流通环节较为混乱等问题始终是制约我国药品合理定价的“瓶颈”。因此，借鉴发达国家药品定价体系的一些经验对完善我国药品定价体系有着重要的现实意义。

31新药开发与控制药价并重，兼顾企业与患者双方利益

目前我国制药企业在新药研发方面远落后于发达国家，这是我国医药产业与发达国家最大的差距所在，而制定合理有效的药品定价体系是促使我国医药企业加快新药研发步伐的主要动力。因此，我国进行药品定价体系的改革，有必要重点考虑加大对新药研发的支持力度。

在上述四种定价体系中，自由定价体系鼓励新药研发的力度是最大的，其次是参考定价体系，而利润控制体系和定价管制体系由于对药品价格做出了严格的限制，在这两种体系下，新药想要获得高位定价的难度较大，在一定程度上抑制了制药企业创新药品的积极性；同时，美国的自由定价体系完全依靠市场机制实现定价，这和我国当前经济发展状况并不相符。参考定价体系通过鼓励价格竞争，抑制企业进行低水平重复扩大生产。对于研发的新药，由于没有同类药品作为参考，德国法定保险组织将按制药公司制定的价格进行支付，因此可以获得医疗保险系统的全额报销，实现公司自身设定的价格；而疗效一般的药品却必须受制于参考价格。因此可见参考定价体系的做法更值得我们思考和借鉴。

另外，虽然新药品研发是一国医药产业得以不断向前发展的力量源泉，由于研发本身风险巨大，投入成本高，试验时间长，导致制药企业为收回高昂的研发成本不得不制定较高的药品价格。因此在医药行业，研发成本占全部成本的比例较高是普遍现象；但随着新药的上市，尤其是当研发成本收回后，起初的价格就显得偏高，为使药品价格能够回落到合理的区间，我们可以借鉴利润控制体系的某些做法，对药品建立定期考查机制，即当药品销售到达某一阶段或销售额达到一定限度后应该要求企业调低药品价格，以此来控制为弥补研发成本而制定过高的药价。

32加快流通领域改革，促进行业整合，合理控制药价

我国多数药品使用成本加成的方法定价，药价的形成是在生产成本的基础上加上制药企业、批发企业、零售企业或者医院的合理利润，这种方法至少从两个方面导致药价虚高不实：一是制药企业真实的生产成本难以把握，二是加成的利润是否能真正做到“合理”有待商榷。加成的利润在流通环节中产生，而我国药品流通领域企业众多，而且多数规模较小，资质参差不齐，管理起来难度较大。从制药企业到批发企业，再从批发企业到零售企业，层层加价，利润缺乏合理的规范和限定。相比之下，发达国家流通格局通常是两极分化，批发企业大型化、集约化、现代化，零售企业私有化、小型化、经营多样化；同时，市场机制的作用也得到了充分的发挥，所以经过行业整合，小型的批发企业被合并，或者已被淘汰，剩下大型的批发企业在激烈的市场竞争中已无多大让利的空间，只能依靠自身提高经营品质来占领市场份额，因此流通环节的利润能够得到合理的控制。因此，我国可以借鉴某些实行价格管制国家的经验，定价部门事先就规定各个流通环节的利润，比如规定从批发商到药店的价格。这样既限制了层层加价，又会对流通领域产生积极的影响，促进行业整合，提高经济的运行效率。

33完善医疗保障制度，夯实药品定价改革基础

药品价格问题与医疗保障制度完善与否关系密切，美国实行自由定价体系正是因为拥有相对健全的医疗保险体系做后盾，高药价才没有造成严重后果。虽然我国药品的绝对价格不高，但社会各界对药品价格的反应却非常强烈，其中一个重要的原因就在于医疗保障程度差强人意。我国医疗制度改革虽然已经确立了新型的城镇职工基本医疗保险模式，建立农村合作医疗制度，但是医疗保障覆盖面小、医疗资源配置不合理以及多层次的医疗保障体系尚未真正形成这些矛盾依然突出。尤其对于社会中低收入层而言，缺乏完善的医疗保障导致个人付费比例较高。因此，先进有效的药品定价体系必须以完善的医疗保障制度为基础；可见，药品定价体系改革应该与医疗保障制度改革同步进行，这样才可以有效缓解药品虚高定价的问题。

34充分发挥患者自身降低药价的作用，使其成为降价动力之一

由于普通患者对药品相关知识认知有限，因此其选择药品时常常比较被动。他们并不能像选择其他商品一样按照自身对价格的接受程度选择药品，往往医生等专业人员告知需要某种药品，无论其价格多贵，患者大多都得被动埋单。

而在参考定价模式下，为避免自行支付药价，患者通常不选择高于参考价格的药品，制药企业也倾向于把药品价格定在不高于参考价格的水平上，这种特点能够充分发挥患者自身降低药价的作用，使患者成为促进药品价格下降的动力之一。

4结论

药品价格的确定，不但关系到药品生产企业和流通企业的生存和发展，更涉及广大群众的生命安全。如何在保证企业合理利润，提高我国医药工业产值的同时合理确定药品价格，确保公众健康权益不受损害，是关乎我国当前“医改”政策成功与否的关键因素，也是建设和谐社会亟待解决的重要问题。因此，政府定价部门应从我国国情出发，借鉴国外先进的定价模式，博采众长，采取综合性举措：例如借鉴德国参考定价体系的做法促进新药开发，参考利润控制体系的做法将上市一段时间之后的药价确定在合理范围以内，将医疗保障体系的改革视为药品定价改革是否成功的重要影响因素，吸收定价管制体系的经验对各流通环节的利润进行合理限定等，这些做法都必将促进我国药品定价体系的进一步完善，以解决药价虚高所带来的各种社会问题。

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张博：个性消费心理营销研究