多点执业的路上,千万别给自己埋这些“雷”

前不久，国家卫生计生委的新版《医师执业注册管理办法》正式实施，医师多点执业将在全国全面推开。这无疑是一利好政策。但在实际推进过程中，医师多点执业可能会遇到利益冲突问题。在近日举办的第十一届中美医师职业精神研讨会上，北京大学医学人文研究院的谢广宽博士从伦理学角度就医师多点执业与利益冲突问题进行了分析，并就如何防范利益冲突给出了建议。

2014年，在北京大学医学部的报告厅，一位来自北京三甲医院的多点执业的先锋医生作了一场报告，谈到自己对多点执业的看法时，他说自己在公立医院的挂号费只有7元，而他在另外一家民营医院的挂号费是600元，“有的患者排了很长的队挂我的号找我看病，我告诉他们，在公立医院来找我很困难，而且给你做手术一般我不动手，只是指导我的研究生给你动手术。但如果你愿意多花点钱，可以周末到某某医院来找我看病，挂号不用排长队，我亲自给你做手术。”这位医生还以身说法，告诉北医的学生，要学会“树立自己的品牌，将来出去多点执业，能够吸引更多的患者。”

对于这位医生的说法，我当时感觉有些不妥。在我看来，医师多点执业本身无可厚非，但其背后所隐含的利益冲突问题值得探讨。

医师多点执业总的政策走向是门槛不断降低、范围不断扩大

所谓医师多点执业，是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，但不包括医师外出会诊。医师多点执业通常分为三种情形：一是政府指令性的，即医师执行政府指令任务的，如卫生支农等；二是医疗合作性的，即多个医院（包括社区卫生服务中心）以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式，开展横向或纵向医疗合作；三是主动受聘性的，即医师主动受聘在两个以上医疗机构执业的。其中，第三种情形涉及多方面的利益，争议最大。

事实上，多点执业政府已经推了很久，最早可以追溯到原卫生部1989年的《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》。当时，政府对医师从事兼职工作的态度是比较谨慎的，强调医生首先要完成本职工作、保证本单位医疗质量，在这个前提下，医院可以允许医务人员兼职。

2009年国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式提出探索注册医师多点执业。同年9月份，为了落实此意见，卫生部出台《关于医师多点执业有关问题的通知》。2010―2014年，广东、云南、海南、北京、江苏等多地制定医师多点执业的细则，并进行试点。当时，不同地方的多点执业政策存在不少差异，并暴露出了一些问题。为此国家卫生计生委于2015年制定了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，一方面积极推进多点执业，另一方面是对各地的医师多点执业实践进行规范。

从这些文件可以看出有关医师多点执业总的政策走向是：门槛不断降低，多点执业医师职称要求从以前的副高降为中级，工作年限也放宽；范围不断扩大，过去只有临床医生可以多点执业，扩展到现在的临床、口腔、中医等专业的医生也可以多点执业，而且地域不断扩大。

最新的政策是国家卫生计生委的第13号令，即自2017年4月1日起施行的《医师执业注册管理办法》，其中第十条规定：在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。这一规定实现了“一次注册、区域有效”，即确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。

政府在政策上鼓励多点执业，但很多医生仍是持观望态度

政府之所以不断降低门槛，推动这项工作，是希望以此促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置，更好地为人民群众提供医疗卫生服务。同时，发挥政策导向作用，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。多点执业也符合公众和医生的期待。调查显示，70%―80%的患者都希望推行多点执业，在家门口就能看到好医生。医生希望通过多点执业实现从“单位人” 到“社会人” 的转变，最终实现自由职业；一些医师希望通过多点执业增加收入。

但是，医院对多点执业的态度存在分歧。基层医疗机构和民营医院张开怀抱，拥抱多点执业，希望医生来开展医疗服务。而公立医院，尤其是大型公立医院，态度矛盾，国家有政策不能不执行，但是实际上顾虑很多。

现在，对于医师多点执业，尽管政策十分鼓励，但推进的状况并不是很乐观。截至2013年8月，全国29个省份超过200万注册执业医师队伍中只有4.1万名医师进行多点执业注册。广东省16万余名注册医师中，在试点4年的时间里仅有3800 余人申请多点执业。北京市试点3年半时间里，受理多点执业注册的医生仅1170人。其中，超过5成的多点执业是以对口支援等政府指令任务为主。据北京协和医学院张新庆教授所做的“中国医务人员从业状况调查报告”称，被调查的2777名医生中，只有2.2%的人称自己参与了多点执业。

综合目前研究的文献报道，医师多点执业遇冷的原因主要有：一是法律和政策的障碍。根据现行的《执业医师法》和原《医师执业注册管理办法》规定，医师只能“一地一执业”，限制了医师多点执业。二是公立大医院的担忧。公立医院管理者担心本院的全日制医师在其他地点执业，给别的医疗机构干活，会导致“耕别人的田，荒自己的地”。他们会认为，本院通过长时间培养出来的成熟医到其他医院兼职，是“为他人作嫁衣裳”。再就是医师个人的考虑。年轻大夫本来就忙，他们大多没时间多点执业。即使有机会进行多点执业，他们也担心这样做会让原单位领导知晓后对他们产生不好的看法，从而影响个人在医院的发展。还有就是风险分担机制不明确，也限制了医师多点执业。

如何妥善处理利益冲突问题，是医师多点执业备受关注的问题

新的政策出来后，如何在实际工作中更好地推动医生多点执业？我个人认为，妥善处理医师多点执业中存在的利益冲突是一大关键。

所谓利益冲突，2009年美国医学研究所给出了一个很好的定义，“利益冲突是一种情形，在这种情形中对主要利益的专业判断和相关行为有受次要利益的不当影响的风险。”从这个定义我们可以看出：首先，它是一种情景，而一定是已经发生的行为。我们不能说一个人身处利益冲突，就是有道德问题。第二，利益冲突体现为一种趋向性、可能性，即可能损害主要利益，但是并没有发生真正的利益损害行为。第三，是次要利益通过对专业判断的影响与主要利益产生的冲突，实质上是自我利益与对特定人或团体的义务。主要利益是由工作责任和义务来确定的。对医生而言，患者的利益就是他的主要利益。次要利益既包括收入、奖金等经济利益，也包括晋升、荣誉等非经济利益。需要强调的是，这些次要利益并不都是非法的，但在做专业决定时对它们考虑过多会危及主要利益。

医师多点执业主要涉及的利益冲突体现在：

――不合理转介患者

多点执业会通常会带来转诊。比如，基于信任关系，原来的患者主动到医生的其他执业地点就医，这是一种正常现象。但是如果医生以暗示性语言、降低公立医院服务质量、延长患者等待时间等趋利，诱导患者到自己兼职的其他医院就医，就是一种不合理转介患者。例如，在美国，不少医生拥有自己的诊所，或者在诊所投资了设备，一些医生就把能多收钱、好看的病转到自己的诊所里，或把CT检查转到自己投资的诊所里，以获取更多收益；而把难治的、不赚钱的疾病转到公立医院去。由此可见，医生对患者是否需要转诊主要考虑的是自身的经济利益，而不是患者的需要和利益，这就形成了利益冲突问题。为防止这类现象发生，2014年出台的《北京市医师多点执业管理办法（试行）》规定：“不得为谋取不正当利益不合理转介患者，扰乱医疗秩序，损害患者权益。”

进一步来讲，医师多点执业可能使其他执业地点的部分患者受益，方便他们就医，降低异地就医开支，但有可能会减损主要执业地点患者的利益。患者被转诊到民营医院后，会增加他们的医疗开支，而且医生趋利性增强、责任心下降，可能损害所有患者的利益。

――职责冲突

即个人利益与对主要执业机构责任的冲突。这主要表现在，医生在主要执业机构与其他执业机构工作分配时间和精力方面发生冲突。作为主要执业机构的全日制员工，医生应该承担医院分配的全日制工作，将本职工作放在首位。公立医院本来就人手短缺，如果大量全日制医师多点执业，必定减少这些医生在主要执业机构的工作量，使得公立医院挂号更紧张、患者看病难的问题更严重。而且这个医生在原单位是全职的，现在他在其他地方也执业，那么可能导致精力分散、责任心下降，医疗质量下降等问题。国外的一些研究也表明，公立医院的医生在多点执业的过程中可能利用主要执业机构的资源如技术、医疗器械、药品等，服务于其他执业机构工作。

那么，针对医师多点执业可能产生的利益冲突，公立医院管理者应如何应对？

目前，我国公立大医院尚缺乏成文的规范文件，但主流的做法是放开退休的、管住在职的。我的建议是，应当允许和鼓励医师在履行岗位职责、保质保量完成本职工作任务的前提下开展多点执业，但多点执业不应损害主要执业机构和患者的利益。这需要制定相应的政策，管理潜在的利益冲突，促进医师多点执业健康发展。

在防止利益冲突方面，有些规定可以参考。如北京大学2017年的《北京大学教师手册》中规定：北京大学教师从事校外兼职活动，须在保质保量完成学校规定的教学、科研和管理服务等工作的前提下进行，原则上不得占用工作时间；因特殊情况需占用工作时间的，每周不得超过8小时（兼课不得超过2小时）；占用工作时间的校外兼职，所得报酬由教与所在二级单位协商分配比例。英国政府对于医师多点执业的时间作了规定：公立医院的医生每周工作5天，其中4天在原单位工作，另外1天可以到其他医疗机构工作。德国对公立医院的医生也是如此规定：医生每周最多干5天，周六和周日不允许出去工作。因为如果医生花太多精力多点执业，休息得不到保证，会影响周一至周五的正常工作。