居家养老服务供需的差异化态势及精细化策略

导读：江苏是我国老龄化最为严重的省份之一，也是我国居家养老服务发展较好的省份之一，但是江苏的居家养老服务依然还存在着服务内容少、服务难以满足老年人需求、高层次需求服务难以提供等诸多问题。为改善江苏居家养老的水平，更好地为老年人服务，还需要精细化意义上的机制创新，包括加强养老服务人力资源队伍建设、增加服务内容与细化服务方式、加大政策扶持力度、扩大补贴范围并细化补贴形式等环节。

江苏是我国老龄化最为严重的省份之一，也是我国居家养老服务发展较好的省份之一。虽然在全国处于领先地位，但是江苏的居家养老服务依然还存在诸多不足之处。为了考察江苏养老服务存在的问题，我们在省内做了一定规模的调查。调查结果对于其他地区养老服务的开展也具有一定的借鉴意义，这是因为江苏目前居家养老服务走在全国前列，江苏存在的问题，我国其他地区都或多或少存在。

本次调查在苏南地区苏州与苏北地区盐城选取1000名老年人发放问卷，共计回收有效问卷947份，年龄分布如下：60～69岁363人，70～79岁341人，80岁以上243人。性别分布如下：男性412人，女性535人。文化程度分布如下：不识字168人，小学377人，初中207人，中专（高中）134人，大专及以上61人。月收入状况如下：500元以下38人，500～1000元237人，1000～2000元344人，2000～3000元209人，3000元以上119人。居住状况如下：与老伴一起生活563人，与老伴以及子女一起生活37人，与子女一起生活94人，独居253人。除了问卷调查外，我们还用深入访谈方法调查居家养老服务所存在的问题。在调查的基础上，我们对如何创新居家养老服务机制，试加以探讨。

一、江苏居家养老服务调查

通过问卷调查与访谈调查，我们发现目前江苏居家养老服务存在着服务内容少、服务难以满足老年人需求、高层次需求服务难以提供等诸多问题。

（一）服务内容少

在居家养老中，目前江苏主要由政府出资，采取委托与购买形式，利用社会组织以及企业为老年人提供服务。服务内容主要涵盖生活照料、家政服务、精神文化等三大类，包括助养、助学、助乐、助医、助为、助餐、助伴、助法等“八助”服务。但调查显示，目前所能提供的主要服务还是家政服务，占据绝对比例。其他的服务由于服务人力短缺或者服务人员素质不足，目前还不完善（见表1）。

（二）服务难以满足老年人需求

目前在江苏居家养老中，现有服务内容与老年人不断增长的需求还存在较大差距。表2能够反映这一问题。上门护理就医的需求人数是536人，实际上接受服务的老年人却只有98人。精神慰藉的需求人数是358人，实际上接受服务的老年人却只有121人。家电维修的需求人数是241人，实际上接受服务的老年人却只有89人。这三项需求与实际供给差距较大。其他的服务类别中也存在一定的供不应求的问题（见表2）。

经过深入访谈得知，之所以出现供需不均衡格局，原因在于“供给端”运行不畅所致。部分居家养老服务类别虽然已经展开，但由于人力因素以及其他一些原因，实际操作中困难很多。以护理服务为例，不少社区卫生服务中心有上门服务这样的规定，但是实际操作起来比较困难。大多数社区卫生服务中心人手不足，应付常规的医疗服务已是“捉襟见肘”，难以为上门服务开辟更多的空间与提供更多的人手，也难以为老年人倾注更多的关注。

（三）高层次需求服务难以提供

由于诸多因素限制，江苏目前居家养老服务还处在“雪中送炭”阶段，还难以“锦上添花”，老年人一些高层次的需求难以满足，例如临终关怀服务。临终关怀服务体现对老年人的尊重以及生命的尊重，在一些发达国家，临终关怀服务被高度重视，并得以积极开展。但目前在江苏，临终关怀服务在很多地方处于缺失状态，已有的服务也不完善。再例如精神慰藉服务，老年人关注度很高（排在第二位）。但是目前所开展的精神慰藉服务不但“缺口”很大。而且已有的服务状况也难言乐观。以心理咨询服务而言，大多数为老年人进行心理咨询服务的工作者都没有什么专业背景，很难真正把握老年人的心理问题。即便聊天服务也是如此，受过专业化训练的工作者也是少之又少。日本的养老服务值得我们借鉴，一些心理咨询以及聊天服务趋于专业化。日本甚至发明了陪聊的机器人，尽管机器人陪聊做法是否合适还值得商榷，但日本这种态度与理念还是值得我们学习的。

在调查中还发现，一部分老年人愿意自费购买高层次服务，但因为社区人力的匮乏，他们的需求难以得到满足。在社区养老服务事业中，我们要兼顾各种类型的老年人。不能因为这部分老年人生活相对富足就忽略了他们的需求，否则我们的养老服务就永远只能停留在“低层次”与“应急性”阶段。

（四）政府补贴范围小以及方式单一

在居家养老中，江苏对一些特殊老年人给予补贴，政府通过社区养老服务中心与社区养老服务站进行资格认定，对符合条件的老年人发放服务券，免费提供服务。如苏州对以下七种类型的老年人发放服务券：其一，年满60周岁，日常生活需要介助或介护的“三无”、“五保”对象、低保和低保边缘孤寡老人。其二，年满60周岁，日常生活需要介助或介护的市级以上劳动模范。其三，年满60周岁，日常生活需要介助或介护的重点优抚对象（领取定期抚恤金或者补助金，且无固定收入的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员和烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）。其四，年满60周岁，日常生活需要介助或介护的归国华侨。其五，年满60周岁，日常生活需要介助或介护的“二无”（无子女、无劳动能力）困难老人。其六，年满70周岁，日常生活需要介助或介护的独生子女家庭的困难老人。其七，年满70周岁，苏州市范围内无子女照顾或子女残疾的困难老人。其中介助对象每月补助450元服务券，介护对象每月补助600元服务券。除了对特定老年人补贴外，其他不符合条件的老年人均需要自费购买服务。总体来说，政府补助的范围还比较小。符合条件的老年人不足1%。提高受惠老年人群范围，由“救济型”向“适度普惠型”转型，势在必行。

另外，只有450元（介助对象）与600元（介护对象）一种补贴层次，方式过于单一，灵活性显然不足，难以契合老年人的实际。就像低保认定一样，只设置一道“硬杠”，没有考虑老年人健康状况、家庭人口结构等各种因素，科学性难以保证。

（五）老年人满意度较高但“水分”较大

总体而言，调查显示，老年人对居家养老服务满意度较高，由表3可以看出这一趋势。

单从老年人总体满意度来看，89.12%的满意度（“满意”与“基本满意”）相当不错。但是不可否认的是，这一数据与部分老年人的要求水平低有关，很多老年人对服务不是很“挑剔”，造成了满意度较高，其中“水分”较大。为了验证这一点，我们以年龄、收入、文化程度等维度着手分析，证实了这一点。

从年龄维度看，年龄越小的老年人，对服务越不满意。60～69岁的老年人中，选择“满意”占45.46%，选择“基本满意”占35.26%，选择“不满意”占19.28%。70～79岁的老年人中，选择“满意”占66.57%，选择“基本满意”占27.27%，选择“不满意”占6.16%。80岁以上的老年人中，选择“满意”占75.31%，选择“基本满意”占19.75%，选择“不满意”占4.94%。

从收入维度看，收入越高的老年人，对服务越不满意。收入500元以下的老年人中，选择“满意”占73.69%，选择“基本满意”占23.68%，选择“不满意”占2.63%。收入500～1000元的老年人中，选择“满意”占68.35%，选择“基本满意”占25.74%，选择“不满意”占5.91%。收入1000～2000元的老年人中，选择“满意”占56.10%，选择“基本满意”占33.14%，选择“不满意”占10.76%。收入2000～3000元的老年人中，选择“满意”占67.46%，选择“基本满意”占25.36%，选择“不满意”占7.18%。收入3000元以上的老年人中，选择“满意”占42.86%，选择“基本满意”占26.89%，选择“不满意”占30.25%。

从文化程度维度看，文化程度越高的老年人，对服务越不满意。不识字的老年人中，选择“满意”占79.76%，选择“基本满意”占17.86%，选择“不满意”占2.38%。小学文化程度的老年人中，选择“满意”占61.81%，选择“基本满意”占34.48%，选择“不满意”占3.71%。初中文化程度的老年人中，选择“满意”占53.62%，选择“基本满意”占29.47%，选择“不满意”占16.91%。中专（高中）文化程度的老年人中，选择“满意”占51.49%，选择“基本满意”占26.87%，选择“不满意”占21.64%。大专及以上文化程度的老年人中，选择“满意”占45.90%，选择“基本满意”占19.67%，选择“不满意”占34.43%。

在总体满意度尚可的背后，隐含着年龄越小、收入越高以及文化程度越高满意度越低的趋势。随着社会的进步，大批低龄化、文化程度较高以及收入较高的老年人的出现，必然对居家养老服务提出了更高的要求。未来老年人更加富有，文化程度更高，如何满足他们的需求，挑战更为严峻。

从具体服务类别维度分析，也能看到“水分”所在，表4就证实了这一点。满意度比较高的服务是家政服务、购物、送餐等，这些都是层次相对较低的服务类别，也是目前集中开展的服务类别。满意度较低的服务是上门护理就医、精神慰藉、法律援助、娱乐服务，是层次相对较高的服务类别，也是目前比较薄弱的环节。高层次的服务类别相对满意度低，说明居家养老服务整体层次有待提高。

二、江苏居家养老服务机制创新

为改善江苏居家养老的水平，更好地为老年人服务，还需要精细化意义上的机制创新，包括加强养老服务人力资源队伍建设、增加服务内容与细化服务方式、加大政策扶持力度、扩大补贴范围并细化补贴形式等环节。

（一）加强服务人力资源队伍建设

养老服务人力资源队伍是居家养老服务的基础，非常重要。当今世界一些发达国家高度重视养老服务人力资源队伍建设，并采取很多鼓励措施。经过条分缕析，发达国家的主要做法如下：首先，根据不同岗位要求制定详细的培训计划，如法国就设置了14种专业文凭和5个等级水平，而且定期调整培训大纲，以适应市场变化。其次，政府和企业为培训人员补贴学费。再次，为改变公众对老年服务人员的歧视，政府鼓励技能培训与高等教育“对接”，相关服务人员完成培训后学历将得到大学承认，并可以转到大学继续深造。第四，政府为福利行业（包括养老服务）设置了一些更高层次的高级职员与管理人员文凭，使从业者职业生涯得到提升，增强行业吸引力，使他们拥有更多的“出路”与“希望”。第五，政府投资建设培训基地，也鼓励民间资本投入养老服务培训。民间机构培训首先要获得资质认定，在此基础上，文凭得以承认。

为了更好地改善江苏居家养老服务状况，必须首先打造一支高水平的“服务大军”。其一，强化现有的服务队伍建设。通过培训以及设置岗位级别等方式，提升素质。其二，注重后备力量的培养，以便更好地应对未来大规模的多样化和高层次化的养老服务需求。仅仅依靠挖掘现有资源的潜力是远远不够的，还必须着眼未来，为居家养老服务提供大量的人力资源，保证社区养老服务的可持续发展。为此建议：必须培养一支具备现代社区养老服务理念、知识、方法和技巧的专业化队伍，实现专业化和职业化的充分匹配。必须加大养老服务人才与社工人才的培养力度，可以在有条件的职业学院设立养老服务专业，在有条件的专科院校设立社会工作专业，由于专业化教育周期长，内容系统，学生可以学到精深的专业知识与技术。民政和卫生部门要为养老服务培训和储备专业化水平的护理人员队伍，在中专、职业学校增设老人护理专业，培养中、高、低档的护理人才。大力开发本地医护学校人才资源，通过选送培训、定向委培等形式，培养紧缺的老年护理专业人才和养老服务管理人才。其三，强化基层的激励保障机制，吸引养老服务人员与社会工作者下基层并“扎根”基层。优秀的人才培养好了，如果由于机制问题“招不来”或“留不住”，都将造成人才的浪费。为了避免这一现象的发生，政府应多给居家养老服务一些政策倾斜，建立合理的收入分配制度，改善养老服务人员与社区工作人员的福利以及待遇水平，改善他们的工作环境，不断提高他们的职业声望和社会地位，使他们“留得住”、“流得动”、“扎得下”。当然，也可以结合当前的机构改革，探索给予部分从业人员以事业编制，以使更多的人才“扎根”基层。

（二）增加服务内容与细化服务方式

一些发达国家社区养老服务业发展时间较长，提供的服务类型较多，而且还实施分类战略。以美国为例，美国养老服务业从保障的性质划分，可分为综合性、医护性、生活等；从服务方式划分，可分为上门、户外、直接、间接服务等；从时间划分，可分为短期性、长期性、白昼等。而且美国还根据老年人不同的经济情况提供不同的服务――从吃饭、交通、医疗，到心理慰藉、健康咨询等都是如此，充分满足了老年人的各种需要。德国的社区助老服务包括：做饭、料理家务、饮食起居服务、采购、咨询、探望、陪同外出、出租轮椅、流动图书馆、游览、日间护理、娱乐及康复治疗等。同时也根据老年人的实际状况适当分类，强调按照个人需要与要求设置服务内容，根据不同类型的服务采取不同的工作手段，解决不同对象的问题。日本的社区服务包括派遣家庭服务员护送老年人看病、料理家务、购物、养护委托、电话咨询以及家庭护理等，而且采取分类模式，针对不同情况的老年人推出不同的服务内容，实施菜单式服务。

江苏目前经济发展迅速，有条件逐渐向发达国家“看齐”，增加服务内容与细化服务方式。为此，其一，细分服务内容。梳理目前的居家养老服务，适当归类，确定哪些依托市场重点展开，哪些依托志愿者重点展开，哪些依托社会组织重点展开。在梳理的基础上，做好规划工作，逐步扩大服务内容，并有针对性地培育载体，以便发挥规模效应，有的放矢地开展工作。其二，根据市场规律，推出多种服务形式。例如可以推出单项服务与多项服务，可以推出全护、半护、陪护、钟点等多种方式，可以推出包月、包季、包年、会员卡等多种方式。其三，打造“龙头产业”。养老服务属于微利行业，应通过一定的政策引导，适当整合行业资源，积极塑造“龙头产业”，以“连锁加盟”的形式发展养老服务产业。“龙头产业”可以实现规模效益，其可以通过统一管理、统一物流配送、统一人员培训和统一服务规范等方式，有效减少行政管理和运营成本，用较小的投入获得最大的产出，使有限的养老服务资源获得最恰当的使用和最大化的效益。其四，逐步建立各种不同档次的服务。针对高级档次的比较缺乏的状况，也可以通过扶持“龙头企业”的形式，满足这部分老年人需求。

（三）加大政策扶持力度

为了促进居家养老服务的发展，还需要加强政策扶持力度。目前江苏省对居家养老服务扶持力度逐渐加强。各个城市纷纷出台相关扶持政策，例如采取土地划拨、规费减免、贷款贴息、以奖代补、购买服务等方式，吸引和鼓励社会资本参与居家养老服务事业。对社会力量参与社区养老服务，减免所得税、营业税、城市维护建设税等多项税费；对于水、电等实行价格双轨制的公共产品，按民用价格标准执行；对于安装、使用电话等有关电信业务，也执行住宅电话资费标准。另外，各个城市还可以对居家养老服务组织给予经费补贴。我们认为，在既有基础上，今后政策扶持的几个侧重点应在于：其一，加强用地等环节的扶持政策。社会组织、企业参与居家养老服务，用地环节是“难点”，今后应强化用地等环节的政策扶持。为此可以打造“一揽子”服务政策，在用地等环节，由民政牵头会集规划、工商等部门，“集中式”处理相关问题，为社会组织与企业提供方便。其二，鼓励社区自办社区托老所，自办提供寄宿制的养老服务，自办养老“日托班”等多种形式，政府给予政策方面的适当扶持。其三，对于一些邻里互助行为，可以纳入政府购买服务范畴。如果邻里确实能够照顾老年人生活，对老年人帮助很大，经当事老人同意，可以把补贴发给邻里。这样一方面可以使老年人得到帮助，另一方面又可以不使“好人吃亏”，对于弘扬社会正气有重要意义。

（四）扩大补贴范围并细化补贴形式

随着社会经济的发展与人们生活水平的提高，应当建立养老补贴随社会经济发展动态增长机制，逐步扩大补贴范围，实现居家养老服务补贴由“救济型”向“适度普惠型”过渡，不断满足老年人的需求。另外，还可以细化政府对老年人的补贴方式。改变“一刀切”的做法，根据老年人收入状况、健康状况、居住状况、家庭状况等，推行分级补贴服务券，从每月一百元到几百元不等。目前在江苏，苏南地区各个城市的社区养老服务已经达到全国先进水平，而苏北地区却相对落后，区域不平衡较为严重。针对这种情况，江苏还应出台全省统一的基础补贴标准，设置一个“底线”，发达地区可以在这个基础上再辅以“地方配套”。这样既保证了全省统一推进，又可以兼顾地方差距。

说明：本文系教育部人文社科重点基地苏州大学中国特色城镇化研究中心“城乡一体化背景下的人口城镇化（苏南）研究”创新团队基金项目、江苏省高校“青蓝工程”中青年学术带头人资助项目。