改良髓腔入口对上颌第一、二磨牙近中颊根第二根管临床发现率的影响

[摘要]目的：改良髓腔入口方式探究上颌磨牙近中颊根第二根管的临床发现率。方法：采用改良髓腔入口和探查近中颊根根管口与腭根根管口之间发育沟或暗线的方法研究上颌磨牙近中颊根第二根管的肉眼发现率。结果：553例患者的 574颗上颌第一磨牙中有356颗存在近中颊根第二根管，发现率为62.02%；529例患者637颗上颌第二磨牙中有294颗存在近中颊根第二根管，发现率为46.15%。结论：改良髓腔入口和探查近中颊根根管口与腭根根管口之间发育沟或暗线的方法，有利于发现和治疗上颌第一、二磨牙近中颊根的第二根管。

[关键词]上颌第一、二磨牙；近中颊根；第二根管；发现率

[中图分类号]R783.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-2024-03

根管治疗的关键在于对牙根及根管系统的解剖形态做到充分的了解，做到根管不遗漏，彻底清理、成形和三维充填。由于增龄性改变，根管变细、钙化。上颌磨牙解剖形态包括牙根的数目，根管的数目和形态变异性非常大，这就给临床根管治疗带来了许多困难。由于上颌磨牙近中颊根（MBR）根管结构的复杂性，其成为根管治疗失败率最高的牙位[1]。研究表明MBR常有主根管（MB）和第二根管（MB2）同时存在，甚至偶有第三根管（MB3）出现，并且MB2的遗漏是上颌磨牙根管治疗失败的主要原因之一 [2-3]。上颌磨牙在根管治疗时视野差，操作难度大，MB2更容易遗漏。关于上颌第第一、二磨牙 MB2的实验室研究较多，由于采用的研究方法存在差异，所报道的MB2发生率不等。本研究试图通过改良髓腔入口和探查近中颊根根管口与腭根根管口之间发育沟或暗线的方法研究上颌磨牙MB2的临床发现率。

1 材料和方法

1.1病例资料：选择2008年3月～2011年10月门诊中后牙需根管治疗的患者1082例（男496例，女586例），年龄12～74岁。入选标准：①为初次根管治疗者；②根管形态正常，无牙折；③根管畅通、无钙化、无根内、根外吸收；④无严重牙周病及全身系统性疾病。

1.2 材料和器械：TROPHY数字化牙片系统，瑞士产HERO642镍钛根管扩大系统，手用不锈钢扩大锉（H-file）10～35，TRRY根尖定位仪，登士柏 AH-plus糊剂根管充填糊剂，标准锥度牙胶尖（15～40）。

1.3 操作步骤：根管预备采用根向预备技术，具体操作如下：①治疗前均采用TROPHY数字化牙片系统拍牙片，以了解根管情况及牙根弯曲度，若发现近中颊根根尖区出现复杂的牙周膜间隙则怀疑有MB2 的存在；②开髓后，把传统的上颌磨牙三角形的开髓洞型进行改良，采用改良斜方形预备法制备开髓洞型，其外形线适当偏向近中，使扩大针尽量直线进入根管口，用探针探查近颊根管口与腭根根管口之间的浅沟或暗线，用10号手用H锉检查根管弯曲度，初步估计根管长度；③TRRY根尖定位仪测量根管长度；④根管内先用2.25%的次氯酸钠溶液清洗，保持根管内湿润；⑤根中上2/3段的预备根据根管弯曲程度选用不同型号镍钛扩大锉并按厂家的操作说明进行根管预备，根尖至点上2mm段的预备采用手用H锉逐步后退法预备根管，直至较初尖锉大3个型号；⑥每更换一次扩大锉都需用2.25%的次氯酸钠溶液清洗根管，配用EDTA根管剂；⑦根管预备后插诊断丝拍摄正位和偏移2张X线片以确定根管数目，并再次估计根管长度，并与根尖定位仪测量的数值及临床操作三者相结合，最终分析出尽可能准确的根管长度；⑧根管预备完毕后用0.9%的生理盐水冲洗，封甘油调制的氢氧化钙碘仿糊剂7天后复诊，患牙无不适行登士柏 AH-plus糊剂加冷牙胶尖侧方加压根充。

2 结果

在本研究所纳入的1082例患者（1211）颗中牙髓炎 587 颗、根尖周炎496颗、牙周牙髓联合病变 128颗。上颌第一、第二磨牙近中颊根根管分布情况见表1。

3 讨论

早在1969年国外学者报道了上颌磨牙近中颊根第二根管（MB2）的存在，后来许多学者对 MB2根管进行了研究。研究以离体牙为对象的体外研究为主，主要借助 X线片、光学显微镜、扫描电镜、注射染料法和透明法等。临床研究和体外研究在有些步骤和方法上相互借鉴，如改良开髓法（Improved Access Technique）、逐步接近法（Countsinking）、头照灯（Head-lamps）、牙科放大镜（Dental lOUpes）和手术显微镜（Operating Microscope）。体外研究中，MB2的发生率52%～90%，其中上颌第一、二磨牙最高发生率分别为90%和70%[4]。而临床研究中，MB2的发生率普遍较低，上颌第一磨牙为16%～71.7%，其中 Stropko[5]报道的上颌第一、二磨牙MB根双根管发生率最高分别为71.7%和45.4%。Wolcott等[6]在对245例上颌第二磨牙的临床治疗中发现36%的牙存在 MB2。Stropko[5]通过根管显微镜的使用使上颌第二磨牙近中颊根 MB2发现率提高到60.4%，但Sempira等[7]报道在体内只有24%上颌第二磨牙近中颊根的MB2在根管显微镜下可通过。Yoshiokat等[8]研究发现显微镜的使用可提高上颌磨牙近中颊根MB2的发现率，但仍有13%的MB2由于根管钙化或根尖较多分支的存在而未探测到。本组研究中上颌第一、二磨牙MB根双根管发生率分别为62.02%和46.15%，与Stropko报道的相似。1211例中发现46例虽然存在MB2根管口，但却钙化不通。

张成飞等[9]在离体上颌磨牙研究MB2根管口与近中颊侧（MB）、腭侧（P）根管口的关系时发现MB2根管口位于 MB根管口舌侧、MB-P连线的近中，MB-MB2距离为（1.47+0.54）mm，MB2根管口与 MB-P连线的垂直距离为（0.53+0.28）mm，MB-P连线与 MB-MB2连线的夹角仅为23.07+13.08。 据此将有助于在临床治疗中寻找 MB2根管。本组1211例患者 MB2根管口均位于近颊根管口的峡区内或在近颊根管口与腭侧根管口连线的近中，这与张成飞等的研究结果一致。Gilles等[10]的研究结果显示上颌第二磨牙MR2的发现率与患者年龄之间并没有显著关系。本研究所发现的650例MR2，出现在左侧 338例，右侧 312例，没有明显差异，表明MB2的出现与牙位没有明显关系。

MB2根管口大多较隐蔽，需要彻底暴髓腔，但由于MB2根管的复杂性，如根管交通支、管问吻合及根管侧支的存在及 MB2根管细小、融合、钙化和髓石等变异，可导致MB2根管的遗漏使治疗失败。因此在上颌第第一、二磨牙的根管治疗中应该注意以下几点才能提高MB2根管的发现率：①传统的上颌磨牙开髓的入口洞形是三角形，容易遗漏近中颊根的第二个根管，采用改良斜方形预备法制备开髓洞型，其外形线适当偏向近中根的腭侧，有利于充分暴露近颊根的第二根管；②术前拍X线片检查对于诊断变异根管是非常必要的，特别在治疗过程中及治疗后拍摄远中或近中20°角投照 X线片，若在远中或近中角度投照的X线片上发现插入近颊根管的器械偏离牙根中轴也应高度怀疑 MB2的存在，重新仔细探查髓室底，直至排除MB2的存在；③术中如果发现近中颊根的根管口呈现长线型或近中颊根的根管口较偏颊侧时，可用小号球钻或长柄球钻适当加深发育沟后再探寻，再用根管口扩大钻（G-G钻）及配以150g/L ENTA根管剂去出根管口领圈入路的牙本质，有利于发现MB2；④要熟悉MB2的解剖特点；⑤本研究发现龋病是导致上颌磨牙进行根管治疗的主要原因。若龋坏发生在近中邻面，可由于修复性牙本质的沉积导致MB2根管口缩小或完全被钙化，容易发生MB2的遗漏，探查时应更加小心。

在MB2根管的定位与扩通过程中是否使用车针，一直存在争议。有此学者认，为使用车针会导致穿孔，但James[11]在体外研究中使用了长颈球钻细心定位，发现不但未增加穿孔意外，而且还增加了32.9%的定位率。

综上所述，上颌第一、二磨牙根管系统变异较大。临床根管治疗中应充分了解髓底及根管的解剖结构，采用改良斜方形预备法制备开髓洞型和探查近中颊根根管口与腭根根管口之间发育沟或暗线的方法，有利于发现和治疗上颌第一、二磨牙近中颊根的第二根管，不易遗漏根管，从而提高根管治疗的成功率。

[参考文献]

[1]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：22.

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[3]Wolcott J，lshley D，Kennedy W，et a1.A 5 yr clinical investigation Of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars[J].J Endod，2005，31（4）：262-264.

[4]Gilles J，A1 Reader.A SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1990，70（5）：638-643.

[5]Stropko JJ.Canal morphology of maxillary molars：Clinical observation of canal configuration[J].J Endod，1999，25（6）：446-450.

[6]Wolcott J，Ishley D，Kennedy W，et a1.Clinical invesfigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars[J].J Endod，2002，28（6）：477-479.

[7]Sempira HN，Hartwell GR.Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope：a clinical study[J].J Endod，2000，26（11）：673-674.

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[9]张成飞，丁瑞宇，尹兴拮，等.上颌磨牙近中颊根第二根管的定位与扩通[J].中华口腔医学杂志，2003，38（2）：86-88.

[10]Gilles J，Reader A.An SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1990，70（5）：638.

[11]Kulid JC，Peters DD.Incidence and configuration of canal system in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars[J].J Endod，1990，16（7）：331-317.

[收稿日期]2012-06-11 [修回日期]2012-07-31