局麻下掌部小切口治疗腕管综合征的临床效果观察

[摘要] 目的 探讨局麻下掌部小切口治疗腕管综合征的手术方法和效果。 方法 选取2010年12月～2012年8月本院收治的35例（39侧）腕管综合征患者，采用局部麻醉下掌部小切口，切断腕横韧带、屈肌支持带远侧纤维束、前臂远端深筋膜，行腕管减压，局部注射激素，部分重度患者应用显微外科技术行正中神经外膜间断切开松解减压。 结果 术中无神经、血管、肌腱损伤，术后无感染，无血肿形成，切口全部一期愈合，术后2周拆线。随访6～18个月，平均11个月，术后均未出现柱状痛，无屈肌腱弓弦样畸形发生，无手部握力下降。至随访结束：麻痛症状完全消失37侧，明显缓解1侧，仍有部分麻痛症状1侧。优33侧，良5侧，可1侧，差0侧，优良率为97.4%。 结论 局麻下掌部小切口治疗腕管综合征的方法安全，疗效满意。

[关键词] 腕管综合征；局麻；掌部小切口；激素

[中图分类号] R614.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0179-04

Clinical effect observation of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome

WANG Cheng-li BAI Da-feng

Department of Hand Surgry,Central Hospital of Sujiatun District in Shenyang City,Shenyang 110101,China

[Abstract] Objective To discuss the operation methods and curative effects of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods 35 cases(39 sides) of patients with carpal tunnel syndrome in our hospital from December 2010 to August 2012 were selected.Small incision of metacarpus with local anesthesia,including cut off ligamenta carpi transversum,DHFFR,deep fascia of forearm was used to reduce the pressure of carpal tunnel and injected hormone regionally.For some serious cases,microsurgery was used to cut off outer membrane of nervi medianus to reduce pressure. Results All cuts were primarily healed and there was no neurovascular injure,no tendon injure,no wound infection,no hematoma.Post-operation follow-up was six to eighteen months and the average was eleven months,there was no pillar pain,no flexor tendon bow deformity,no reduced grip strength.The paresthesias and pain of the hand disappeared in 37 wrists,relieveed in 1 wrists,the residual part of hemp pain symptoms in a wrists.33 sides were A,5 sides were B,1 side was C,0 side was D,good rate was 97.4%. Conclusion The operation method of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome is safe and the effect is satisfactory.

[Key words] Carpal tunnel syndrome;Local anesthesia;Small incision of metacarpus;Hormone

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神经在腕管内受到压迫引起的一系列感觉、运动功能障碍的临床综合征，以女性多见，近年来在计算机使用人群中的发病率急骤升高[1]。本院对35例（39侧）CTS患者采用局麻下掌部小切口治疗，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年12月～2012年8月收治的CTS患者35例（39侧），男4例，女31例；年龄21～66岁，平均47.6岁；左8侧，右31侧，双侧4例均为女性；病程6～31个月，平均13个月。所有病例均依据临床表现、专科查体及肌电图检查确诊；均主诉正中神经支配区感觉减退、麻木及有夜间麻醒史，Tinel征阳性33侧，Phalen征阳性30侧，所有病例肌电图检查：正中神经复合肌肉动作电位末端运动潜伏期（LT）＞4.5 ms。采用顾玉东[2]的CTS临床分型标准（表1）分型：中度35侧，重度4侧；无肌萎缩10侧，肌萎缩不伴对掌功能障碍27侧，肌萎缩伴对掌轻度受限（拇指可与第4掌骨相对）、捏力减退2侧。无重度和完全肌萎缩患者。所有患者术前常规检查腕部彩超、X线片未见占位，不伴其他疾病。

表1 CTS的临床分型

1.2 麻醉方法

本组病例均采用局部麻醉：于腕远侧横纹以近3 cm处掌长肌腱桡侧，斜向远端45°方向进针，在进针过程中嘱患者持续缓慢的屈伸5指，并感觉是否刺中肌腱和神经（如针管随手指活动，说明刺入肌腱），当有麻痛感时，稍稍退针，即可注射2%盐酸利多卡因5 ml封闭正中神经，然后于穿刺点向腕上8 cm范围内作纵行皮下封闭，再于腕横纹处横向皮下注药，以封闭正中神经掌皮支。

1.3 手术方法

患肢外展位，驱血后止血带加压。切口部位：以自然屈指位环指尖所指部位为起点（约为掌浅弓顶点），于鱼际纹尺侧0.5 cm处，向近端作长约2.5 cm小弧形切口。切开皮肤、皮下脂肪组织，电凝止血，点状切开掌腱膜并插入纹氏钳，将掌腱膜挑起并纵行切开，切断屈肌支持带远侧纤维束（从腕横韧带远端到掌腱膜之间，有一横行纤维束，位于大小鱼际肌之间，可压迫正中神经远端），显露并松解腕管出口以远的正中神经，用尖头钝化的组织剪在掌腱膜与腕横韧带之间钝性分离，插入瓦氏拉钩向上提起腕横韧带浅层组织，腕、指背伸位直视下由浅层到深层，由远到近沿腕横韧带尺侧将其剪开，保留腕横韧带浅层的掌长肌腱膜。剪开腕横韧带后，剪刀不退出，在盲视下剪刀尖上挑，张开小口（2～3 mm宽），将腕横韧带近侧5～8 cm长的前臂深筋膜冲剪开。屈曲腕关节，术者以湿润的小指探查腕管及其近端，以小指能顺利通过，近侧无锐性狭窄为度。于切口远端横向剪开两侧掌键膜各0.5 cm（避免损伤返支）以达彻底减压。术中常规探查腕管内有无异常占位，本组均无。对于神经外膜的处理，本组术中分3种情况。①腕管减压后见神经压迹较轻，质地正常：正中神经尺侧肌腱鞘膜内注射醋酸甲基强的松龙（10侧）；②神经出现明显压迹，变扁变细，外膜增厚，质地稍硬：神经外膜下注射醋酸甲基强的松龙致外膜均匀隆起为度（27侧）；③神经明显变细，色泽苍白，质地变硬，瘢痕形成：在显微镜下以纤维剪刀间断剪开病变段神经外膜并潜行剥离，直至彻底松解粘连，松解后于外膜下和神经周围注射醋酸甲基强的松龙（2侧）。轻放止血带再加压，观察出血点，双极电凝彻底止血，冲洗。彻底放开止血带，常规EMG检查：SCV、CMAP波幅、LT均较术前改善。强电流刺激正中神经5 min。生物防粘连膜包裹神经，仅缝合皮肤，切口内放置橡皮条引流，局部厚敷料加压包扎。术后腕关节中立位石膏固定并前臂悬吊48 h，常规营养神经、止痛等。2 d后换药拔出引流条，去除石膏固定，指导患者逐步5指屈伸功能练习。

1.4 评价标准

采用顾玉东[3]推荐的CTS功能评定标准（表2）评定治疗效果：13～15分为优，8～12分为良，3～7分为可，＜3分为差。

表2 CTS的功能评定标准

2 结果

术中无神经、血管、肌腱副损伤，术后无切口感染，无血肿形成，切口全部一期愈合，术后2周拆线。术后第3天主诉：症状消失15侧，症状明显减轻18侧，症状轻度减轻5侧，症状无改善1侧。所有患者术后随访6～18个月，平均11个月，均未出现柱状痛[4]，无屈肌腱弓弦样畸形发生，无手部握力下降。至随访结束：麻痛症状完全消失37侧，占全部随访病例的94.9%，明显缓解1侧，占全部随访病例的2.6%，仍有部分麻痛症状1侧，占全部随访病例的2.6%；27侧单纯肌萎缩中23侧完全恢复，占85.2%，3侧明显改善，占11.1%，1侧无变化，占3.7%；1例对掌功能恢复正常，肌力较弱，另一例轻度改善。优33侧，良5侧，可1侧，差0侧，优良率为97.4%。

3 讨论

3.1 手术时机和手术适应证的选择

3.1.1 手术时机的选择对于轻、重度患者的治疗方案已达成共识，轻度保守治疗，重度手术治疗；对于中度患者目前尚存分歧：顾玉东[2]建议手术治疗，朱家恺等[5-6]强调病程长短在选择治疗方案中的作用，＜1年保守治疗，＞1年手术治疗；病程＜12个月，正中神经支配区麻木症状明显，LT＞4.5 ms的中度患者，即使经过系统保守治疗好转，也不能完全治愈，且症状反复加重，所以对中度患者的治疗宜选择手术。

3.1.2 掌部有限小切口治疗CTS的手术适应证CTS发病原因多种多样，有原发性及继发性之分：原发性的CTS是腕横韧带（TCL）对正中神经造成压迫引起[7]；继发性的病因包括占位性病变：腱鞘囊肿及痛风石等，还包括系统性病变：类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、妊娠、淀粉形变性病[8]。本术式治疗CTS的手术适应证：中、重度原发性CTS患者。对以下情况应区别对待：①有些CTS患者的症状在未采取任何治疗干预的情况可发生自行缓解[9]，这类患者的特点是CTS症状随腕部劳动强度的突然增大而突然出现，并迅速加重，经休息后可自行缓解或消失；对有典型忙闲交替的北方农村中年女性患者的调查发现，很多人有农忙时发病、农闲时减轻或自愈的病史，对此采取保守治疗取得了很好疗效。②伴大鱼际肌严重萎缩、拇指对掌功能丧失者，行腕管切开减压正中神经松解术，拇指对掌功能很少能自行恢复[10]，应在腕管松解的同时一期行拇对掌功能重建。③感觉过敏型CTS考虑与交感神经功能紊乱有关，手术应谨慎，均应在系统保守治疗无效后方可行手术治疗，术中应注意保护神经及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神经外膜下注射激素是重要的保护措施[11]。④复发性CTS多出现局部瘢痕增生明显、软组织床较硬、血运差的情况，应选择周围血运良好的脂肪组织瓣转移覆盖正中神经。

3.2 操作要点

3.2.1 麻醉操作要点麻醉时要严格按照进针部位和角度进入，进针过程中要嘱患者持续缓慢地屈伸手指，如不慎将局麻药物注入神经内，将引起术后2～3 d的手部麻木加重，术后出现此症状首先应排除腕管内积血的可能：积血时局部肿胀明显，有波动感，切口渗血或可挤出凝血块。如为积血应立即切开清除血肿、止血及引流；如为局麻药作用则不必特殊处置。有学者主张在局麻药中加入肾上腺素[12]，笔者不赞同，因肾上腺素有导致局部皮肤坏死和加重神经缺血的危险，一旦误注入神经内，后果更严重。

3.2.2 手术操作要点手术必须在止血带下进行，保证视野清楚，剪断腕横韧带时要在伸腕伸指位进行，以能够直视，并使腕管内容物向背侧拉紧，使前侧空间增大。直视下偏尺侧剪断腕横韧带，以防止损伤变异的穿过腕横韧带偏桡侧的正中神经返支和在掌长肌腱桡侧走行的正中神经掌皮支。组织剪最好选用尖头钝化的，其尖头可使剥离更容易，钝化又防止刺伤重要组织，其前端体积小，方便操作避免副损伤。在正中神经显露后，接触神经的器械和手指要用生理盐水沾湿，以减少对神经的刺激损伤，保持神经湿润。减压要充分彻底，不但要剪断腕横韧带，而且要将切口远侧的掌腱膜、切口近端的屈肌支持带远侧纤维束、前臂远段深筋膜一并切断，去除一切致压因素或潜在致压因素，防止术后复发，并用小指探查证明松解彻底。行神经外膜松解时要在显微镜下进行。术中要在神经周围或神经外膜下注射醋酸甲基泼尼松龙。术后严格止血并放置引流，防止血肿形成导致新的卡压或血肿机化后出现瘢痕卡压。最后仅对皮肤作单层缝合。术后腕功能位石膏悬吊2 d，可有效减轻术后水肿，利于腕管段渗血向前臂近端引流。术后2 d开始手指屈伸锻炼以防止粘连，减轻肿胀。

3.3 麻醉及手术方式的优点

3.3.1 麻醉优点采用局部麻醉，操作简便，容易掌握，起效迅速，效果确切，缩短了麻醉用时，价格低廉。麻醉范围小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因对正中神经的局部封闭也起到了保护神经的间接作用[13]，使神经的应激性下降，提高了手术安全性，增强了术后效果。双侧腕管可同时操作，不会出现双侧臂丛麻醉风险提高的情况。

3.3.2 术式优点宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼与掌长肌腱尺侧缘连线上，掌浅弓与屈肌支持带远侧缘之间存在一个能避开重要结构进入腕管的安全区域，本切口正在此区域设计，切口仅有2.5 cm左右，避开了腕横纹，远离掌根部，避免了正中神经掌皮支的损伤，使术后掌根痛和柱状痛的发生率几乎为零。只要操作仔细，基本可以杜绝掌浅弓、正中神经及其返支的损伤。保留腕横韧带浅层的掌腱膜，将防止弓弦畸形的发生。神经卡压较轻者，神经外局部注射激素可以起到减轻术后炎性反应、降低水肿、防止粘连、利于神经功能恢复的作用。较重患者注射到神经外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘连的神经外膜得到扩张松解。严重病例对神经外膜间断松解，不仅可达松解目的，而且减少了对神经血运的破坏。这种按神经卡压程度来决定激素注射部位和是否松解外膜的区别对待方式，取得了很好的疗效。手术结束前的电刺激可明显提高神经恢复速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神经与周围粘连，减少术后不适感的发生[15]。

综上所述，局麻下掌部小切口术式创伤小，疗效可靠，并发症发生率低，患者满意度高，兼具传统手术和内镜手术的优点，对设备无特殊要求，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]宿芳，张智君.键盘操作引起的腕管综合征[J].中华劳动卫生职业病杂志，2004，22（6）：479-481.

[2]顾玉东.腕管综合征与肘管综合征的临床分型现状与建议[J].中华骨科杂志，2011，31（7）：818-819.

[3]顾玉东.腕管综合征与肘管综合征功能评定标准的现状与建议[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（1）：6-7.

[4]Ludlow KS，Merla JL，Cox JA，et al.Pillar pain as a postoperaive complication of carpal tunnel release:a review of the literature[J].J Hand Ther，1997，10（4）：277-282.

[5]朱家恺，罗永湘，陈统一.现代周围神经外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：942，948.

[6]陈峥嵘.现代骨科学[M].上海：复旦大学出版社，2010：873.

[7]Yeo KQ，Yeo parison of the results of open carpal tunnel release and knife light carpal tunnel release[J].Singapore Med J，2007，48（12）：1131-1135.

[8]Kang HJ，Jung SH，Yoon HK，et al.Carpal tunnel syndrome caused by space occupying lesions[J].Yonsei Med J，2009， 50（2）：257-261.

[9]Ortiz-Corredor F，Enriquez F，Diaz-Ruiz J，et al.Natural evolution of carpal tunnel syndrome in untreated patients[J].Clin Neurophysiol，2008，119（6）：1373-1378.

[10]张高孟，张丽银，马建军，等.严重腕管综合征腕管松解与一期拇指对掌功能重建[J].中华手外科杂志，2005， 21（2）：93-94.

[11]顾玉东，史其林，陈德松，等.感觉过敏型腕管综合征的治疗[J].中华显微外科杂志，2008，31（4）：259-260.

[12]王金武，黄敏，刘晓琳，等.微创光刀掌侧小切口腕管切开微创松解术的体会[J].中华显微外科杂志，2012，35（1）：70-72.

[13]糜菁熠，徐建光，徐文东，等.利多卡因对运动及感觉神经元保护作用的实验研究[J].中华手外科杂志，2004， 20（4）：233-236.

[14]宋修竹.掌部小切口腕管松解术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂，1999，17（1）：50-51.

[15]姜晓琪，史其林，叶作舟，等.生物膜在小切口手术治疗腕管综合征中的应用研究[J].微创医学，2009，4（3）：212-213.

（收稿日期：2014-03-16本文编辑：李亚聪）