输尿管硬镜技术临床应用

摘要：总结输尿管硬镜技术在临床中的应用。分别就输尿管硬镜在泌尿生殖外科、肝胆外科及妇科中的常见应用进行阐述，从适应症、并发症及处理方法等方面对输尿管硬镜镜技术进行总结。泌尿外科腔内镜微创手术是泌尿外科的一大特色和优势，其中以输尿管镜技术为主的微创手术推广使用更为普遍，泌尿外科医师学习和掌握输尿管镜技术势在必行，但由于各种原因，以县级医院为主的基层医院该技术的发展参差不齐。本文简述输尿管硬镜常见的临床应用及注意事项，特别对泌尿外科以外的应用作了一些探索及总结，对基层医院开展输尿管镜技术有一定的适用性和参考价值。

关键词：输尿管硬镜技术；临床应用

1 输尿管硬镜在泌尿外科中的应用、并发症及注意事项

1.1下尿路镜检术

1.1.1 适应症（基本同膀胱镜适应范围） 常规使用输尿管硬镜进行输尿管镜检、逆行插管、膀胱镜检、活检术、尿道、膀胱碎石取石术、输尿管插管造影等手术时，术者在进镜时已经进行了下尿路的常规检查，从而对下尿路的炎症、充血水肿、出血、增生、狭窄、梗阻、结石、占位等病变有良好的诊治作用，可同时进行尿道狭窄内切开术，尿道结石碎石取石术，尿道会师术，尿道异物取出术，膀胱结石碎石术，膀胱异物取出术，膀胱活检术，输尿管、输精管逆行插管造影术等一系列手术操作，上述操作基本上都是膀胱镜的使用范围，但由于输尿管硬镜直径较膀胱镜细，操作更加方便，可在直视下进镜，对尿道狭窄，下尿路活动性出血，炎性水肿等情况不适宜行膀胱镜时都可酌情使用，缺点是视野较小，对膀胱三角区的观察较30°、60°膀胱镜明显较差，但目前笔者所在的县级医院已经常规使用输尿管镜代替膀胱镜。

1.1.2 常见并发症[1] 并发症基本上与膀胱镜的并发症相同，主要有尿道损伤、出血，视野小容易漏诊、误诊等，避免方法是操作者必须严格按照操作程序全程镜下进镜，切勿盲进，术者操作具备一定经验后对膀胱的观察可达到无死角，故而漏诊的几率大大降低。

1.2输尿管疾病的临床应用

1.2.1最常见于输尿管中下段镜检、输尿管狭窄内切开、逆行插管、中下段结石碎石、支架置入等，笔者所在医院于2008年添置泌尿外科腔内镜微创手术设备，临床上早期应用于输尿管中下段镜检、碎石、置管，对一些患者输尿管膀胱壁段狭窄者进镜困难，导致第一次手术失败，需置管扩张一周后二次手术，才能进镜，甚至无法进镜，强行扩张进镜后导致输尿管膀胱壁段损伤、出血、视野不清、手术难度及风险增大，因此我院购置了F8/9.8，F6/7.5两枚常用的输尿管镜，特别是F6/7.5镜对输尿管结石的治疗可用于无严重狭窄和畸形的输尿管全程结石，解决了部分中上段结石患者体外碎石定位困难，F8/9.8输尿管镜无法达到结石处而治疗困难，不能彻底有效解决临床疾病的尴尬局面。目前我院输尿管结石患者、结石直径小于1.2cm以下者，我们都常规使用输尿管镜技术，成功率达95%以上，减少了一些不必要的经皮肾手术，从而减轻患者创伤，降低了医疗成本及风险。

1.2.2 常见并发症及防治方法

1.2.2.1常见并发症有输尿管损伤，尤其以输尿管撕脱伤为重。防治方法必须从术前准备开始，必要时CT平扫，输尿管静脉及逆行造影，MRI等检查确诊有无输尿管狭窄及畸形，从而在适应症上有所选择；术中导丝引导下进镜，切忌暴力和视野不清时盲目进镜而导致输尿管损伤；对于少数严重狭窄的患者，放置输尿管导管1w后行二次手术；碎石时从结石边缘或中心开始，输尿管壁上残留结石碎石及钳夹时要特别小心避免损伤；有报道提示输尿管严重的撕脱伤常见于退镜时发生，笔者在手术中经常在退镜时感阻力大，小心轻度顺逆时针旋转向外退镜，并观察镜体是否外移，或无法退镜时需分析是否用力方向不对，必要时观察麻醉松弛情况，可向输尿管内注入石蜡油等再同法退镜；输尿管导丝的保留对一般损伤甚至是轻微的撕脱伤都可沿导丝置入双J管，从而为有效保留了微创修复的条件。

1.2.2.2 另一并发症是结石残留及复发，本并发症发生原因，笔者认为排除了患者肾脏结石下排导致输尿管结石发生的原因后，真正输尿管结石碎石后复发的主要原因是手术适应症的选择上结石较大（一般直径约大于1.5cm以上），碎石后结石颗粒在输尿管内堆积较多，排石不彻底导致复发；碎石中钬激光能量较大，导致碎石颗粒较大，有的甚至达0.4cm以上，术中又无法将较大结石颗粒有效的取出，术后排石困难而复发输尿管梗阻；术中结石粘连、残留于输尿管炎肉而无法自行排出，从而再次梗阻、感染、绞痛必要时需二次手术等。处理方法是输尿管镜选择结石一般在0.7～1.5cm，术中根据患者感染、狭窄、肾功能情况等可一次性或分次碎石，碎石过程中尽量使用低能量、高频率，笔者常使用1.0J*30Hz即30W钬激光碎石，将结石尽量碎为光纤大小的结石颗粒，管壁上粘连的结石颗粒经钳夹，镜体轻推助其滑落，必要时将部分大一点的结石颗粒取出，可有效避免本并发症的发生，有时一些成年女性患者输尿管下段结石巨大，我们经量通过导丝建立F12或F14脱皮鞘到达结石处，边碎石，边将结石粉末冲出体外，可有效保持术中视野清晰，降低肾灌注压而有效防止由此导致的一系列风险及并发症。若术后已经发生，大多数患者都需要二次输尿管镜手术或术后体外碎石处理，因此，术前的常规交待本并发症也是必要的防范措施。

1.2.2.3肾脏高灌注并发症。如肾脏破裂、急性肾功能衰竭、菌血症、败血症，甚至尿脓毒血症等严重问题。发生原因常见的是术前对肾脏的皮质厚度评估不足，术中视野不清而强行高压灌注冲洗保持视野清晰，对上尿路有感染者强行一次性长时间碎石，术后引流不畅，控制感染力度不够等。处理上对于尿路梗阻明显、典型的化脓性感染、肾重度积水皮质变薄、结石较大手术碎石时间较长长等患者，可酌情选用肾造瘘，F5输尿管导管内置引流减压的同时低灌注下碎石；感染较重者待感染控制后再行碎石手术；术前、术中及术后使用有效抗生素，因此，感染患者术前、术中行尿培养很重要。本并发症一旦发生，轻则积极有效处理可缓解或痊愈，重则要开放手术，甚至有发生尿脓毒血症而死亡的严重后果，以上情况我们在临床上需高度重视。

1.3在经皮肾镜手术中的应用 笔者医院使用F18通道行经皮肾镜碎石取石、肾囊肿穿刺引流术，可保持术中视野清晰、创伤小、出血风险小、查找结石时较灵活等优点，但术中清除大结石时由于碎石时间较长，手术时间较F20或F 22等大通道长。我们认为是术者的经验及习惯、传统等综合因素所致，只要患者结石取净率高，手术安全，我们认为都是安全有效的手术方式。笔者所在医院虽然添置了经皮肾镜，但至今已经4年未使用，一直使用小通道经输尿管镜解决上述问题，并且笔者在临床中还使用F18通道内再置入F12、F14或F16小通道进入明显狭窄的输尿管上段结石处、一些盏颈明显狭窄的肾小盏内结石无法置入F18及以上通道而无法碎石取石，有时为解决这一问题甚至还要使用F6/7.5输尿管镜才能进入结石所在处，从而大大提高了结石清除率，提高了临床疗效。我们经过查阅各种泌尿外科专著及学习国内多个治疗中心的操作经验，使用小通道经输尿管镜碎石取石和传统经皮肾镜大通道碎石取石，各有优势，但在出血、损伤等并发症上没有没用太大区别。

经皮肾镜的并发症主要有出血、感染、结石残留、损伤等，在此不一一阐述。

2 输尿管镜在泌尿外科以外的临床应用

2.1在肝胆外科的应用 笔者所在医院为县级医院，所在外一科就是普外科和泌尿外科未分科，遇到的患者较多，多学科的疾病都有可能遇到，由于医院条件有限，未添置胆道镜以前我们使用输尿管镜技术联合腹腔镜保胆取石。操作方法：腹腔镜下于胆囊底部置入F18经皮肾镜脱皮鞘通道，经该通道行胆囊腔内镜检、碎石取石等治疗，对胆囊颈部结石嵌顿患者的碎石取石，较胆道镜碎石取石操作更简单易行，由于有持续灌注冲洗的通道，因此术中视野较胆道镜更加清晰。建立通道较胆道镜更加简单。胆囊镜检、碎石取石更加方便。特别对胆囊颈部结石顿较重的结石，胆道镜处理困难，时间长，而通过输尿管镜处理就非常简单了。本方法与胆道镜处理相比风险更小，并且容易上手和学习掌握，笔者专门在《中国实用外科》杂志发表行专文报道本术式，在2012年贵州省外科年会上交流，得到了肝胆外科同行的广泛认可。

笔者还对单发性胆总管结石进行腹腔镜下切开，置入输尿管硬镜取石，避免了基层医院因为没有胆道镜而只能开腹手术的尴尬，有时开腹手术为了确认胆总管远端有无结石残留及是否通畅，术中也可置入输尿管镜检查确认，避免了盲目探查导致的结石残留、胆道十二指肠及腹膜后组织脏器损伤等严重并发症。

并发症及处理：腹腔镜联合输尿管镜保胆取石术常见的并发症，与腹腔镜联合胆道镜取石的相同，在肝胆外科中有详尽阐释，主要有胆囊结石残留、结石复发、术后胆漏、感染、粘连等。现有报道[2]手术指征选择准确，结石复发的原因大多数都是术中结石残留所致，因此术中取净结石是关键，预防措施是术前通过B超、MRI等将胆囊内结石尽量明确，术中能直接取石的就不要碎石，取完结石后要从胆囊管开始不留死角的镜检完胆囊腔，必要时行术中胆囊B超明确无结石，笔者经验上认为输尿管镜较胆道镜在镜检及取石上都方便快捷，并且视野更清晰、更容易操作上手。胆囊损伤主要是碎石时的钬激光热损伤，与胆道镜下碎石的概率相同，避免措施与术者熟练程度及经验有密切关系，笔者认为导致损伤的原因及几率与输尿管碎石及膀胱碎石损伤的相同，因此防范及处理措施也相同。术后胆漏是本手术的又一常见并发症，主要原因同样与术者的经验及腹腔镜下缝合技术有关，如术者在术中没有明确把握胆囊切口不会发生胆漏及开展本手术早期阶段常规行温氏孔引流，术后观察无胆漏后拔出引流管。

2.2在妇科中的应用 笔者医院3年前开展不孕检查，特别是输卵管造影检查由外科协助，我科即使用输尿管镜子宫镜检，视野清晰，置入导丝后同样置入F4输尿管导管进行灌注及造影，取得了良好的诊疗效果。

3讨论

随着医学科学的纵深发展，泌尿外科的微创手术已经走在了各外科专科的前列，大多数泌尿外科治疗中心的微创手术占比都在70%以上，国内泌尿外科培训基地及较成熟的治疗中心甚至达95%以上，广大泌尿外科患者率先享受到了微创手术的优良成果，这是我们泌尿外科同行共同努力的结果，作为泌尿外科的一员，本人既感到骄傲和自豪，又为我们的泌尿外科前辈们的辛勤付出致以崇高的敬意！泌尿外科患者中结石占比较高，大多数治疗中心都达30%以上，在基层县级医院的泌尿外科中甚至达70%以上，都是经过输尿管镜微创手术及体外碎石处理。所以输尿管镜使用非常广泛，泌尿外科医师掌握输尿管镜技术及临床应用是一项常规技术，本文对基层医院的输尿管镜临床应用作了一些基本总结，对输尿管镜技术在基层医院的使用和推广有一定的参考价值。文中部分内容是笔者临床工作中解决基层医院实际问题的经验总结，不妥之处敬请各位同道批评指正！

参考文献：

[1]高薪，周祥福.腔内泌尿外科手术与图谱.

[2]孙诚宜.腹腔镜微创手术在肝胆外科中的应用.