320例老年前列腺增生围手术期并发症的治疗

李 学 罗建军 陈 新 王志远

【第一作者简介】

李学（1956-），男，河北省人，副主任医师，主要从事泌尿外科和男性科临床工作。

【摘要】 目的:总结老年前列腺增生围手术期并发症治疗的临床经验。方法：回顾性分析1983~2005年60岁以上经耻骨上前列腺摘除术320例的临床资料。208例（65.0%）病人术前存在着心、脑、肺及糖尿病疾病；并存两个系统以上疾病者40例（12.5%）。75例（23.4%）摘除术后发生并发症，80.0%是由并存的内科疾病所引起，肺部感染发生率最高（32.4%）。结果：高龄患者术前存在的内科疾病是导致前列腺摘除术围手术期死亡的主要原因。住院期间死亡21例，死亡率占6.56%，以死于肺部并发症为最多（38.1%）。结论：先期治疗术前并存疾病，正确选择手术时机，加强术中心电监测与及时处理，强调术后基础护理是降低死亡率的重要环节。

【关键词】前列腺增生； 老年疾病； 围手术期； 并发症

目前，前列腺电切术在前列腺增生治疗中被越来越广泛采用。但仍有部分患者因各种原因采用了开放性前列腺摘除手术。

前列腺增生是老年人最常见的疾病之一。在这些患者当中有过半数的人术前存在着心、脑、肺及糖尿病疾病。为减少术后并发症，降低死亡率，必须准确选择手术时机，提高手术质量。现总结性回顾我院1983~2005年间320例60岁以上行经耻骨上前列腺摘除术病人的临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

320例前列腺增生患者中208例并存多器官疾病，占同期手术的65.0%。同时两个系统以上疾病者40例（12.5%），依次为高血压病、冠心病18例，慢性支气管炎、肺气肿或肺心病9例，脑动脉硬化和供血不足5例，糖尿病6例以及有心肌梗塞史2例。术后发生并发症75例（23.4%），80.0%是由并存的内科疾病所引起的，依次为肺部感染24例，切口感染11例，心绞痛发作10例，脑血管意外7例，术中术后大出血6例，肝肾功能衰竭6例，心肌梗塞4例，应激性溃疡3例、糖尿病昏迷2例，其它疾病2例。

1.2手术方法

采用硬膜外麻醉，耻骨上经膀胱前列腺摘除术式。切除的组织经病理检验均为良性前列腺增生。

2结果

住院期间死亡21例，死亡率占6.56%，均为1998年前的病例。其中死于肺部并发症8例，肝肾功能衰竭5例，脑血管意外3例，心肌梗塞2例，术中或术后大出血休克1例，术后感染败血症1例，糖尿病昏迷1例。

3讨论

3.1术前内科疾病应先进行治疗

高龄前列腺摘除手术患者，术前已存在的内科疾病是导致围手术期死亡的主要原因。肺部并发症导致的死亡率较高，其次为心脑血管并发症。充分的术前准备，恰当的选择手术时机可以减少并发症，降低死亡率。因此术前必须全面检查主要器官，除需要全面评估心、脑、肺、肝和肾功能以外，还应了解凝血机制，是否并存糖尿病等。高血压患者入院以后常规用降压药，术前3日起适当加用镇静药，消除患者对手术的恐惧心理，保证良好睡眠。有心脑血管病的老年病人应尽量少用复方丹参类药物，因为这些药物可降低凝血功能，除增加术中止血难度，还可能增加术后继发再出血的危险；对有明显通气障碍的呼吸系统疾病者忌用呼吸抑制药；术前3日加用抗生素，以降低继发性呼吸道感染、肺心病等严重疾病，本组并发症中以肺部感染和肺部并发症致死者最多。对合并糖尿病的老人术前及术后要常规应用降糖药，严格控制血糖量。增龄和糖尿病除会增加感染的危险性和严重性外，往往还掩盖感染的体征、局部症状和白细胞增高，使病情更复杂，易被忽视。本组发生与糖尿病有关的切口感染5例，因糖尿病昏迷死亡1例。肝肾功能欠佳致尿素氮升高和肝功能异常的老年人，围手术期必须避免使用有损肝肾的药物，同时亦应选用对改善肝肾机能有帮助的药物。

3.2手术时机的选择

对于无明显症状者的心、脑、血管及肺部疾病史的患者，经检查发现仅有轻度异常者可按常规施行手术，但伴有症状者须经适当治疗和充分准备后才可以手术。

对心血管疾病明显或6个月内曾发生过心肌梗塞或脑血管意外者，必须先内科治疗，待症状改善、病情相对稳定后再择机手术。

尿潴留或排尿困难明显，血压又高，尿素氮在20mg以上者要先留置尿管引流。肝功异常尤其提示有早期肝硬化的老人宜积极保守治疗，待肝肾功能改善后再作考虑[3]。

3.3术中心电监测并及时正确处理是手术成败的重要环节

手术麻醉的影响和出血引起血压的波动对有合并症的患者极为不利，加之老年人对输血、输液过多和心动过速等各种应激状态往往不能适应，此时易发生心衰、心律失常或心肌缺血，因此术中心电监护应作为常规项目。在心电监测下保持血压稳定，正确估计术中出血并及时输血、调解输液速度，保持血中离子在正常范围之内，对提高手术成功率是重要的。

3.4加强术后基础护理，提高护理质量

术后首先要保持尿管通畅，防止管道被血块堵塞，其次应防止感染。老年人术后卧床易发生肺炎，特别是既往有呼吸道疾病的患者更易受累，同时术后留置尿管及引流管也是诱发尿路感染的诱因。本组术后肺部、尿道和切口感染最多，也最严重，故术后前3日应给予足量可靠的抗生素，并鼓励患者深呼吸和主动咳嗽；术后尽早拔管和下床活动，防止肺部感染，减少尿路感染；防止便秘，保持大便顺畅，以避免用力过度继发创面出血，本组发生此类病例4例，经气囊尿管压迫冲洗及应用止血药物后出血停止；要重视心理疗法，防止病人情绪波动，保持血压稳定，以减少心脑血管意外的发生，本组因生气、急躁发生心肌梗塞2例，因外地的家人接其出院致过度兴奋致突发心肌梗塞1例，脑血管意外3例。因术后随着麻药失效出现疼痛，常使血压骤升，本组由此而致严重出血者4例，其中2例做了二次手术，这4例大出血均发生在24小时内。近几年使用止痛泵镇痛后，减轻了术后疼痛和尿路刺激症状，取得了较好的临床效果。

3.5加强围手术期处理，合理选择开放性手术治疗前列腺增生症

近10余年来，作为前列腺增生症治疗的金标准手术――经尿道前列腺电切术，由于出血量少，死亡率极低，病人术后恢复迅速等良好的临床效果，已越来越广泛的应用于临床。但对于某些特殊情况的前列腺增生病人[4]，如合并浸润性膀胱肿瘤、合并较大的膀胱憩室、合并较大的膀胱结石等疾病的，或由于技术和设备方面等原因需要采用开放性手术治疗前列腺增生的，只要对合并的内科疾病进行及时治疗，加强围手术期的处理，采用开放性手术治疗前列腺增生仍不失为一种比较安全的治疗手段。

参考文献

1Dove AF.Elderly patients in the accident department and their problems[J].Br J Med,1986， 292 (22) :807.

2丁亚平， 单保安，戴午阳.糖尿病患者的围手术期处理[J]. 江苏医学，2001，27（8）：627.

3伍伯聪,苏中宁，辛明华. 耻骨上前列腺切除术后并发症的防治[J]. 临床泌尿外科杂志,2000,15:303-304.

4郭应禄主编. 腔内泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社1995，105-106.

[收稿日期：2006-02-16]