探讨剖宫产手术后出血的防治

【摘要】产妇死亡率是衡量一个国家或地区经济，文化及医疗保健水平的重要标志，剖宫产手术后出血是全世界产妇最重要的死亡原因。本文分析了产后出血的定义及出血量的测量，重点探讨了剖宫产术后的止血方式，涉及到：子宫收缩剂及按摩子宫、宫腔纱条填塞法以及盆腔动脉结扎。

【关键词】剖宫产；术后出血；止血措施

1引言

剖宫产术是解决难产和抢救产妇及胎儿生命的有效措施。剖宫产率上升使母婴近、远期发病率上升，而孕产妇及围产儿死亡率却未相应下降。产后出血居我国产妇死亡原因首位。剖宫产术产后出血发生率明显高于阴道分娩。产后出血是最常见且十分严重的并发症，一旦发生，发展较迅速，若出血难以控制，常危及产妇生命。因此，产科医生面临的严峻问题是：如何识别剖宫产术产后出血原因并采取相应的紧急处理是十分必要的。

2产后出血的定义及出血量的测量

2.1产后出血的定义目前全世界尚无惟一的、令人满意的产后出血定义。目前国内的诊断标准多为：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml；分娩结束24小时以后在产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血，以前者发生为多。

2.2出血量的测量准确判断产后出血量是及时诊断和积极处理产后出血的重要前提。计算出血量的方法，主要采用：①容积法：术中吸尽羊水后吸引瓶内计数；②面积法：术中使用的纱布数量及血湿面积按10cm*10cm=10ml计算；③目测法：简便易行，至今在临床广泛使用，但主观性太强，仅凭经验判断，存在很大误差。

3剖宫产术后的止血方式

剖宫产术产后出血的原因主要有子宫收缩乏力，胎盘因素，切口撕裂，凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力所致为最常见。另外剖宫产术式也是与剖宫产出血关系密切的因素之一，宫体部的古典剖宫产术术中出血往往较多，如今古典式剖宫产已经由下段剖宫产取代。这些原因可共存、互为因果或相互影响。处理剖宫产术后的出血，特别是宫缩乏力引起的出血，要遵循先简单、后复杂，先无创，后有创的原则。

3.1子宫收缩剂及按摩子宫剖宫产术产后出血传统的治疗方法按摩子宫及给予宫缩剂，缩宫素的应用是第一步，也是阻挡大出血的关键一步。同时使用葡萄糖酸钙有助于提高神经肌肉兴奋性促进子宫收缩，止血。缩宫素是人工合成多肽类激素，其作用机制为选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发及加强宫缩的作用，外源性与内源性缩宫素的作用机制相同，但前者比后者的作用强数倍。缩宫素用于预防和治疗产后出血时，可以肌肉或静脉给药。

此外，缩宫素静脉滴注立即起效，但半衰期短(1-6min)，滴注完毕后20min，其效应渐减退，故需持续静脉滴注；肌肉注射开始起作用比较慢(3-7min)，但是维持时间比较长(30-60min)。

3.2宫腔纱条填塞法宫腔纱条填塞术是一种古老而有效的止血方法。宫腔纱条填塞术的填塞方法描述如下：

术者左手固定子宫底部，右手或用卵圆钳将高压灭菌长150cm，宽3-5 cm的无菌纱布条，从子宫切口放置宫底部，从子宫角开始沿宫底部自左向右，来回折叠且压紧纱条，将整个子宫下段切口上缘以上部分宫腔紧密填塞，充满宫腔不留空隙。当接近子宫颈口处，充分估计还需用纱条长度，剪断纱条，将尾部从宫颈口送入阴道大约3-5cm，观察无活动性出血后连续缝合子宫切口。缝合子宫切口时注意不要穿透内膜，确保不把纱布缝上。术后应用广谱抗生素，持续静滴缩宫素至少6h。纱条于术后24h在常规消毒铺巾下，同时加缩宫素20U加500mL液体中静滴，经阴道取出纱条。

宫腔纱条填塞术可以争取产后大出血的抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义。宫腔纱条填塞术缺点是不易填紧，且因纱布吸血而发生隐匿性出。

3.3盆腔动脉结扎盆腔动脉结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。妊娠子宫体的血液90%由子宫动脉上行支供给，故结扎子宫动脉上行支后，可使子宫局部动脉压降低，血流量减少，子宫肌壁暂时缺血，子宫迅速收缩而达到止血目的。子宫动脉上行支结扎适用于宫体部出血，其适应证包括：可用于剖宫产胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经宫缩药物及按摩子宫无效者；胎盘早剥致子宫卒中，发生产后出血；剖宫产胎儿娩出时切口撕裂，局部止血困难。

盆腔动脉结扎术经过长期临床实践证明是一种颇为有效的产科大出血急救止血方法，在无法控制的严重出血时大多能迅速有效地止血，尤其是剖宫产术中的子宫大出血。由于髂内动脉结扎术，手术要求高，但熟练掌握后仍不失为抢救剖宫产时大出血的有效方法。

4总结

剖宫产手术本身即是产后出血的危险因素，因此，正确掌握剖宫产指征、降低剖宫产率，尤其应降低社会因素剖宫产是预防剖宫产产后出血的根本措施。首先作好充分的术前准备包括给予产妇精神安慰消除紧张情绪，静脉补液改善全身情况，完善相关的实验室检查等；其次强烈建议缩宫素在胎儿娩出后预防性应用，对于有出血高危因素患者(前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等)，可直接在胎儿娩出后预防性应用。如果能有效地采取预防措施，对减少产后出血可起到事半功倍的效果。

参考文献

[1]董盛霞, 樊平. 剖宫产术后催产素静滴时间对产后出血量的影响[J]. 护理杂志, 2010,(01).

[2]周国华, . 产后出血的预防及临床护理[J]. 现代医药卫生, 2009,(05).