探讨无肝素透析的护理分析

摘要：目的 探讨无肝透析在合并有活动性出血的透析患者中的应用及护理体会。方法 对30例合并有活动性出血的血液透析患者进行无肝素血液透析，并观察管路及透析器凝血情况、患者临床症状等变化。结果 30例患者应用无肝素血液透析90例次，86例次均成功，3例次发生堵管治疗不足3 h下机，1例次更换透析器及管路完成透析治疗，但均出血情况未加重。结论 无肝透析对合并活动出血的血液透析患者效果满意、安全，不加重患者出血。

关键词：无肝素；血液透析；出血；护理

在血液透析过程中，为了保持良好体外循环状态，避免体外循环凝血而引起的血液丢失，预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险，需使用抗凝剂，血液透析时常使用肝素抗凝剂预防凝血，但对于有活动性出血的透析患者又会增加出血的危险；为了解决这一难题，我院血透室学习众家之长，采用吸附法与周期生理盐水冲洗法无肝素透析，取得了良好的效果，现将护理总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 2011年1月～2013年12月在我院进行血液透析的90例次有活动性出血的患者，其中男60次，女30次，年龄20-70岁，其中并发症为消化道出血30次，脑出血2例，牙龈出血20例，月经33例，因外伤5例。

1.2方法

1.2.1透析器选择 选择透析器为一次性旭化成1.5 L湿膜。

1.2.2管路预充 首先连接管路，将连接好的管路安装于机器上，透析器静脉端朝上，血管通路管动脉端连接生理盐水，按预冲键，开血泵，将流量调至80-100 ml/min，排尽透析器中的空气，预冲量约800-1000 ml，然后用生理盐水500 ml加100 mg肝素密闭式循管20-30 min，待透析器及管路充分肝素化；再用500 ml生理盐水排净管路及透析器中剩余的肝素。

1.2.3血液透析 正确设定各项参数，核对患者姓名无误后开启透析，血液沿动脉管流出，血管通路管静脉端与静脉穿刺针相连。调整血泵转速，根据患者病情尽可能将血流量维持在250-300 ml/min。

1.2.4治疗过程中的冲水与观察 准备一袋1000 ml盐水挂于机器上方支架，用输液管连接在血泵前动脉管路侧端，计时器开始30 min报警。计时器报警后，将机器血流量调到200 ml/min，并打开计时器秒表，打开输液管开关及侧端开关，关闭动脉管路夹子，开始计时45 s，冲完150 ml，打开动脉管路大夹子，同时关闭输液管及侧端，将血流量调至之前数值，并设置增加超滤量150 ml。同时根据静脉壶及透析器凝血分级标准，若静脉壶及动脉壶明显凝血超过1/3，透析器挂血3级，需立即向医生汇报，并与医生、患者一起协助询问是否需要更换管路及透析器。若挂血未达到上述程度，则继续治疗，并每30 min重复上述操作一次，至透析结束。

1.2.5静脉壶及透析器凝血分级标准 透析器凝血分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血（纤维凝血块

静脉壶凝血分为少许或明显：小于1/3视为少许凝血，可继续治疗；大于1/3视为明显凝血，需更换静脉管路继续治疗。

2.结果

90例次无肝素透析中透析器及管路凝血情r：0～1级86例次，3级4例次，患者无1例出现出血加重或出现新的出血情况，并安全度过高危出血期。

3.护理与体会

3.1心理护理 心理因素对患者的治疗配合以及血透效果起着重要作用，血透患者来院治疗2-3次/w，与护士接触较多，护士应以亲切的语言、和蔼的态度，了解患者的病情；并加强与患者和家属的沟通，让患者和家属了解无抗凝透析的必要性和可能所致的凝血；针对患者不同的情况给予心理疏导，使其在心理上获得安全感，信任感，从而积极主动的配合我们的治疗。

3.2治疗前的护理

3.2.1预冲护理 选择一次性生物相容性较好的透析器，预充管路时应以缓慢的流速预充，排尽透析器及管路中的气泡，预充量要达到800-1000ml，肝素密闭式循管时时间要充足，使透析器及管路充分肝素化。

3.2.2建立血管通路 通过动静脉内瘘、直穿、带Cuff的中心静脉留置导管、移植血管内瘘均可建立血管通路，但要保证充足的血流量。流量好坏判断标准：用10 ml空注射器连接动脉端试看3 s内能否抽取10 ml血液，如果可以，说明流量佳，可以达到250-300 ml/min；如果不行，调整流量。

3.3治疗中的护理

3.3.1护士操作要熟练，要保证体外循环血泵安全有效持续运转，严防血泵停止转动。并根据患者病情尽可能将血流量维持在250-300ml/min。

3.3.2定期冲洗管路，跟随血液稀释的地方，注意观察动脉壶及透析器的凝血情况，严防血凝块进入患者体内。冲洗频率可按需要增减，因冲洗而进入体外循环血管通路内的液体量应通过增加等量的超滤来加以清除，以维持治疗时的液体平衡，避免患者血容量的增加而加重其心脏负担。

3.3.3观察血流量是否充足 观察机器血泵泵管是否饱满，血路管内有无气泡，静脉壶上方可见血液是否能供应上。①观察静脉压、TMP的情况：当发现静脉压>250 mmHg时应警惕，逐渐增高至300-400 mmHg，并伴有TMP升高时，应立即在不停泵的情况下采取密闭式双向回血法进行紧急回血。②观察血路及透析器凝血情况：观察透析器颜色有无变深变暗，静脉壶有无凝血，动脉壶压力是否增加膨胀变硬；凝血标准如上所述，并及时处理，保证循环血管通路的畅通。③观察患者生命体征及病情变化，尤其是血压、脉搏及出血情况是否加重；一旦发现血压下降，出血情况加重应立即向医生汇报并及时处理。

3.3.4透析过程中避免输血及其他高渗液体以免增加凝血危险，加强护理，勤巡视，适当调整护理人员比例，必要时专人守护。

3.4治疗结束时的护理 治疗结束时，应以100 ml/min的血流速进行密闭式双向回血；血流速度不宜过快，以免引起血容量的增加而加重其心脏负担。也可防止血流速过快，导致血凝块堵在静脉壶，导致的回血困难。透析结束后指导患者卧床休息30 min，以免引起性低血压，增加跌倒的风险。

总之，通过无肝素透析的护理，本组30例患者均能顺利接受透析并取得较满意的预期效果，表明对有活动性出血的患者采用无肝透析是有效的，安全的。