四种致命性胸痛的急诊诊断要点

【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 027 - 02

【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。

【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊

胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺癌等。(4)纵膈疾病:纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌、食管裂孔疝等。(5)腹部脏器疾病:膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。

现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断,按其危险性及需要紧急处置程度的顺序总结。见表1。

以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料,但在我国大多数医院急诊科,以胸痛作为多种疾病的首发症状,其中隐匿着急性冠脉综合征,急性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病,并不少见;它们都具有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后;由于解剖、生理和心理因素的相互影响,牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用,使得许多普通疾病被误以为严重疾病,而相反情况也时有发生;致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、自发性气胸等,这些疾病短时间内可危及生命,只有掌握它们的特点,才能提高对于胸痛的识别力。

1 急性心肌梗死诊断要点

(1)男性多见,40岁以上多发,有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发。(2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大于30分钟,向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解[3]。(3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。

2 急性肺栓塞诊断要点

(1)病史:长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期手术,及长期口服避孕药者多发。(2)突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥,烦躁不安、惊恐有频死感;咳血,常为小量咳血,大咳血少见;咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。(3)胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,特征性ECG出现S1、QII、TIII。血气分析示低氧血症伴低碳酸血症,CT肺动脉造影和磁共振显像(MRI)可以确诊本病[4]。4D-二聚体大于500ug/L。

3 主动脉夹层诊断要点

(1)多见于男性,40岁以上、90%以上患者有高血压或Marfan综合症。(2)突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛,易误诊为AMI。常规剂量的吗啡难以奏效,双侧脉搏不对称。(3)有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象,但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血,可迅速晕厥甚至死亡。(4)随主动脉夹层血肿的部位引起相关系统损害与衰竭。(5)运用超声、CT和MRI可显示被撕裂内膜将主动脉分为真假两腔。可协助快速对本病人诊断,以降低死亡率。

4 自发性气胸诊断要点[5]

(1)既往有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史;(2)突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸加剧,常有力或屏气的病史,胸痛部位较局限;(3)发绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;(4)由于脏层胸膜的单向活瓣作用,患侧胸腔内形成高压,纵隔摆动,病人严重呼吸困难,恐惧,血压大幅度波动,出现心力衰竭甚至死亡;(5) 胸部X线片可见患侧肺纹理消失、透亮度增加,肺压缩。另外,注意识别不典型的胸痛―胸闷 有些急性冠脉综合征(ACS)患者,主诉胸闷而非胸痛,患者合并糖尿病或意识障碍或伴有其它严重疾病,对胸痛描述不清或无法描述,有时则是被其它症状掩盖。对这些患者要常规做18导联心电图或酶学检查。

总之,胸痛在急诊科是较为常见的问题 在三级医院急诊内科就诊的患者中,约占20%-30%。由于胸壁、胸膜、肺、食管、大血管、心脏、急腹症等均可引起较为严重的胸痛,有些短时间内可危及生命,因此,急诊医师只有知识面广,掌握常见胸痛疾病的特点,诊断思路清晰,充分评估病情的严重程度,才能提高对于胸痛的识别力,减少漏诊和误诊。

【参考文献】

[1] 邓普珍,李树生,白祥军主编.急诊临床诊疗指南第二版[M].北京:人民卫生出版社,2008:139-140.

[2] 刘凤奎主编.急症症状诊断与处理[M].北京:人民卫生出版社,2006:288-233.

[3] 北京协和医院医疗诊疗常规编委会.急诊科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社2008:139-140.

[4] 王一镗主编.王一镗急诊医学[M].北京:清华大学出版社,2008:139-140.

[5] 陆冉英,钟南山主编.内科学.第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:354.