时间：2022-06-21 02:06:31
病历简介
患者，男，64岁，3个月前因劳累后出现心前区闷痛，疼痛无放射，持续时间约5分钟，无大汗，休息后疼痛消失，未介意。此后每于劳累后即出现上述症状，每月发作5～7次，每次持续时间均为3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后症状缓解，发病至今近3个月，没有经过系统检查和治疗。因在近1周内病情加重，每天发作3～5次，甚至休息时亦发作，含服硝酸甘油后心前区疼痛减轻，自发病后，无心悸、气短和恶心、呕吐：无尿少及双下肢浮肿；无咳嗽、咳痰和胸痛，为求进一步诊治而入院治疗。
既往史：身体健康，无高血压、糖尿病痛史。体格检查：T36.8℃，P70次／分，R18次／分，BP 130／80mmHg。体态微胖，活动自如，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大，胸部外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿音：心率64次／分，律整，心音低钝，A2＞P2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。其余(－)。
辅助检查结果：TC 5.7 mmol／L'LDL-C 4.3 mmol／L，HDL-C 1.2 mmol／L，TG 2.3retool／L，空腹血糖5.5mmol／L，心电图示V2～V5 ST段下移0.10～0.2mV。
第一次查房
经治医师报告完整病历，初步诊断：冠心病，心绞痛，心功能I级。并提议对该患者行心脏彩超检查。
主治医师本病例主要特点表现在：①反复性心前区闷痛为主；②发病前有劳累诱发因素；③疼痛持续时间在3～5分钟，且休息或含服硝酸甘油后症状缓解；近1周内发作频率和诱因发生改变。结合血脂和心电图检查结果，基本同意初步诊断为：冠心病、心绞痛、心功能I级。为进一步明确病情，应该补充做血心肌三酶和肌钙蛋白。
心脏彩超暂不用做。因患者无心悸、气短和呼吸困难：无尿少及双下肢浮肿：无咳嗽、咳痰，查体心脏未闻及杂音，双下肢亦无浮肿。考虑患者可能无心脏瓣膜病，心功能尚可，这样可以减轻病人的负担。
第二次查房
经治医师汇报血心肌坏死标记物检查结果：血肌钙蛋白阴性；血心肌三酶：肌酸激酶(cK)1801U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)35IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)1681U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)20.8IU/L。
主治医师通过血心肌坏死标记物检查结果，我们一方面可以得出明确诊断，另一方面还可以比较准确地了解到病人的整体病情状态。病人目前是：①冠状动脉性心脏病；②不稳定型心绞痛；③心功能I级。
主任医师 冠状动脉性心脏病，主要的诊断依据是根据年龄、血脂和心电图改变。此次发作频率和诱因发生改变，故考虑为不稳定型心绞痛，且血心肌坏死标记物检查结果在正常范围内，目前基本可除外急性心肌梗死，但是亦应注意预防。
由于不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应密切注意病情变化，不稳定型心绞痛病人的严重程度不同，其处理和预后也有很大差别。在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组：新发的或原有劳累性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟；中危组：就诊前1个月(但48小时内未发作)发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20分钟；高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。本病人属于高危组，所以立即收患者住院。
一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。如有呼吸困难、发绀，立即给予吸氧，剧烈疼痛不缓解者可皮下注射吗啡5～10 mg。持续不缓解应重复检测心肌坏死标记物。
β受体阻滞剂是不稳定型心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物，应逐步增加到最大耐受剂量。当不能耐受β受体阻滞剂或疗效不满意时，可换用钙拮抗剂、长效硝酸酯类。当单用β受体阻滞剂疗效不满意时，也可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯，对于严重心绞痛患者必要时可考虑β受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂及长效硝酸酯三药合用。
小剂量阿司匹林(75～100 mg／d)及低分子肝素可降低不稳定型心绞痛患者的心肌梗死、脑卒中以及心血管死亡危险，无禁忌证的患者均应口服治疗。对阿司匹林过敏或不能应用的患者，可用氯吡格雷替代。他汀类药物调脂治疗可明显降低心血管事件和死亡率。
患者保守治疗效果不佳时，应行急诊冠脉造影介入或外科手术治疗。