探讨泌尿外科膀胱内积血的处置方法与分析

【摘要】 目的：探讨膀胱内大量积血的处理方法。方法：对2010年6月～2012年6月处理的35例膀胱大量积血病例进行回顾性分析。结果：对35例膀胱内大量积血的患者，通过选择不同方式（膀胱冲洗、膀胱镜下手术、开放手术等）成功清除了膀胱内积血。结论：根据患者的具体情况，合理选择处理方法可以及时、安全地处理多种病因引发的膀胱内大量积血情况。

【关键词】 膀胱；并发症；积血

2010年6月～2012年6月，我科共处理因为前列腺手术或其他原因引起的膀胱内大量积血（自定标准，指血块总量≥200ml者）患者35例，现将处理方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料35例患者，男31例，女4例，平均年龄67岁。3例自外院转来，32例发生在本院。5例耻骨上经膀胱前列腺摘除术后患者膀胱大量积血发生在术后1～6h，24例发生在经尿道前列腺电切术（TURP）后3h～18d不等，1例出现在经皮肾镜术（PCNL）后3d，5例为泌尿系统外的肿瘤侵犯膀胱引起。多数患者在发病时血压偏低，烦躁不安，膀胱痉挛频繁发作，表情痛苦，膀胱区饱满或膨隆，从尿管仅可引出少量血性尿液或不能引出尿液。32例通过非开放性手术的方式得到处理，35例患者清除的血块总量均≥200ml，最多达540ml。

1.2 清除血块的方法方法1：在肌肉注射杜冷丁后，以普通注射器或者甘油注射器通过三腔气囊尿管大力抽吸，并不断向膀胱内少量、快速推入生理盐水（在患者可以耐受的前提下），反复改变尿管的深度、旋转导尿管、改变气囊大小，促使血块破碎。1例PCNL术后、3例前列腺摘除术后和19例TURP术后膀胱大量积血患者用该方法处理成功。方法2：在椎管内麻醉后插入膀胱镜或电切镜，最好在电视监视下进镜，避免对病变部位造成新的损伤，同时便于了解血块的情况，保证镜鞘前端放于血块恰当的位置。连接Ellic冲洗器，逐步将血块吸出，同时不断调整镜鞘的位置，促使血块破碎并被吸出。但是Ellic冲洗器的抽吸力量较小，对于强度大的血块难以吸出，这时可以去掉Ellic冲洗器的冲洗瓶改接甘油注射器，则可以较容易地将血块吸碎抽出。4例TURP术后和2例肿瘤患者以该方法处理成功。方法3：对于女性患者，在肌肉注射杜冷丁或者椎管内麻醉情况下，使用卵圆钳或肾盂取石钳直接插入膀胱，将大部分血块夹碎或者直接拖出，并结合方法1或2可以快速达到清除目的，一次性拖出的血块最多可达200ml。3例女性肿瘤患者用该方法处理成功。方法4：开放手术清除血块，这都是在处理发生难以控制的大量活动性出血时进行，包括2例前列腺摘除术和1例TURP术后患者。

1.3 止血方法对于前列腺部的出血，多数情况下可以用直径大于膀胱颈口的大气囊（本组气囊最大达80ml）紧压封闭膀胱颈。如果大气囊压迫失败，应首选在腔镜下止血。腔镜下止血时不但要将明确的出血点电凝，同时也须将创面修切平整，并将膀胱颈的出血好发部位进一步电凝。开放手术时，将膀胱颈先缝合缩小至F26大小，再插入F24三腔气囊尿管（可用指尖在膀胱颈口将尿管引入），气囊注入20ml左右生理盐水，拉紧尿管，使气囊紧压并封闭膀胱颈口，以达到“膀胱前列腺窝隔断”的作用。

2 结 果

35例患者在清除膀胱积血等处理后，膀胱持续冲洗保持通畅，膀胱冲出液均较清，24h后已无明显血色，均在处理后3～7d拔除尿管，未再次出现明显血尿。3例患者（包括2例开放手术和1例腔镜下止血病例）在术后3～6个月时出现膀胱颈挛缩，均通过镜下膀胱颈瘢痕电切治愈。

3 讨 论

无论是因为手术还是其他原因引发的膀胱内大量积血情况，在泌尿外科的日常工作中时有发生，如何安全有效地进行处理显得尤为重要，作者体会如下。新鲜血块强度低，因此对于前列腺手术后的住院患者，多数情况下通过方法1可以解决[1]。该方法须耐心反复操作，直至无血块吸出，并且可以等量向膀胱内推入和抽出生理盐水为止。本组中，对1例患者反复注水冲洗所使用的生理盐水达5000ml。对于膀胱内陈旧性血块，因其强度较大，通过尿管难以吸碎，常需要采取方法2进行处理。对于前列腺部位的大出血，可以通过将“膀胱-前列腺窝隔断”的方法止血，目的是将膀胱与前列腺窝隔断成为2个互不相通的腔，使出血被限制在狭小的前列腺窝内凝固。多数情况下，使用大气囊压迫膀胱颈口可以达到隔断止血的目的，但也可能因为膀胱颈口形态不规整而失败，这时，须及时行腔镜下手术或开放手术。对于一个熟练的腔镜手术医生来说，应该首选腔镜下清除血块并止血[2]。止血时首先针对动脉性出血，重点区域在膀胱颈。膀胱颈5、7点是前列腺动脉进入前列腺的位置，哪怕只是一条细小的动脉未被牢固地电凝封闭，也可能因为患者血压的波动或焦痂脱落引发大量出血。12点位置的出血容易被忽视，一方面是因为对该部位的观察和操作不便，另一方面，该部位在电切后会向膀胱内翻，使出血部位超出电切镜的常规观察范围。根据我们的体会，当血块清除后往往不能发现明确的出血点，其原因可能为：（1）膀胱内压力较高；（2）低血压；（3）温度较低的冲洗液使血管断端收缩。这时，有必要对膀胱颈区域作预防性电凝。对于前列腺包膜被切穿或撕裂致使静脉窦开放的病例，通过电凝难以将宽大的静脉腔封闭[3]，但由于静脉压力低，可用通过控制膀胱内压力来抑制静脉出血，从而保持术野清晰。需要特别注意的是，如果压力过高、手术时间过长，则会使大量冲洗液直接进入循环系统而造成严重并发症。当完成其他部位电凝止血，退出电切镜后应迅速插入尿管，注射大气囊，封闭膀胱颈口。因为在退镜后膀胱内压力迅速降低，暗红色的静脉血会从开放的静脉窦大量涌入膀胱，这时需要用力牵拉尿管使气囊紧压膀胱颈口以防止血液继续进入膀胱，同时用注射器反复进行膀胱冲洗，将进入膀胱内的血液冲净。对于腔镜操作经验不足的医生，盲目在镜下进行止血会使患者出血时间延长，并可能因为其对解剖结构判断不清而引发新的损伤，开放性手术反而快捷、安全。开放手术对于开放的静脉窦是难以缝合止血的，但只要迅速将膀胱颈缘明显的出血点缝合止血，缝合缩小膀胱颈[4]，用适当体积的气囊封闭膀胱颈口，使膀胱-前列腺窝隔断就可以了。综上所述，膀胱内大量积血在临床上较为常见，可由多种病因引发，只有全面、灵活地掌握和选择处理方法才能做到遇险不惊，快速而安全地进行处理。

【参考文献】

[1]叶林，沈燕丽，侯旭，等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理（附55例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（1）：27-29.

[2]徐亚文，刘春晓，郑少波，等.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防（附15例报告）[J].中国内镜杂志，2005，11（5）：490-491.

[3]张玉海，邵强.前列腺外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：207-208.

[4]王善堂.经尿道电切、汽化治疗前列腺增生症时术中术后大出血的防治（附237例报告）[J].现代泌尿外科杂志，2005，10（1）：52-53.