孟德玉教授论治慢阻肺治验撷菁

【摘要】论述孟德玉教授对慢阻肺论治的学术思想,提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰、寒痰凝肺、肺气郁塞为基础进行辨证施治。方以宁肺方(炙麻黄,桂枝,补骨脂,全瓜蒌,杏仁,紫苑佐药,竹茹等)为基本方,以达补肾阳而肺阳足、瘀痰去而气道通之效。

【关键词】慢阻肺;辨证施治;治则运用

【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-021-1

孟德玉主任中医师,从医二十余载,学贯中西,博览经典,临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚,擅长中西医结合治疗各种肺系,尤其在治疗慢阻肺方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对慢阻肺的临床治疗有所启发。

1慢阻肺的病因病机

孟师博览经书,平素教导时常引经据典。孟师尤其精于仲景学说,对于慢阻肺属“肺胀”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中医学多隶属于“肺胀”的范畴,亦属中医“喘证”、“胸痹”等病症范畴,肺胀是以胸闷、咳喘、动则喘甚为临床主要表现,以肺脏过度充气膨胀为病理特征的一种病症。巢氏《诸病源候论》指出:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也。”故肺胀的成因,多因反复感受外邪(并与长期吸烟有关),肺失宣肃而致咳喘。久则肺病及脾,脾运受困,痰浊内生,上贮于肺,痰阻气机;终及于肾,肾不纳气,动则气逆喘甚。肺脾肾三脏相兼为病,肺失通调肃降,脾失健运转输,肾失蒸化摄纳,致痰浊水饮因此而生,终致痰浊水饮夹瘀内阻,阻碍气机升降之能,积年累月,吐故纳新渐废,浊气呼之难出,清气吸之难人,肺肾之气不能相交贯通,气壅于肺叶之问,日渐充胀肺体。久则气病及血,血脉运行不畅,终致痰浊水饮夹瘀内阻,伏于肺之络窍,阻碍气机升降之能,积年累月,肺脏过度充气膨膨而胀满,久之肺叶松弛,失其故有弹性,终难收敛,归原复旧,形成肺胀。有形之痰邪,无形之虚气,祸及始终。然肺为气之主,肾为气之根,故肺胀病位以肺肾为主,涉及心脾。病理属性以虚为主,虚中夹实。病理演变,初为因虚致实,继则因实致虚,恶性循环,互为因果,日趋加重。谨遵中医理论,穷思无数病例,痰无论化热生寒夹瘀血,终为阴邪,气无论始终,终祸及肾,故提出脏多阴病,治肾为首。;指出慢性阻塞性肺疾病多终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。

2慢阻肺的证候分型

众多中医学家认为久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮等,日久不愈,反复感邪,久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间,肺气胀满,张缩无力,不能敛降而致肺胀。病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心,病理因素痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见。病理性质多属本虚标实,病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象,故临证常见痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺肾气虚证等。孟师认为,这种分型论治尽管有利于教学,但在临床上却难以对号人座,如此辨证,临床疗效欠佳。孟师认为慢阻肺虽然病因复杂,但一个基本病机贯穿始终:谨记脏多阴病,腑多阳病;肺乃相辅之官,治节功能为首要;肺为气脏,久则虚损为本,失调为标,指出慢性阻塞性肺疾病终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。因此,在临证时,围补肾达肺畅通气机,通畅三焦,治气基础进行辨证施治。故临证多见肺肾气虚,痰浊为患而致病。

3慢阻肺之治则运用

3.1肺胀治本,重在补肾达肺大凡罹肺胀之疾者,多为久病年老之人,久病多虚,况上寿之人,血气已衰,元气易耗而难复,故年老久病,治当重补。即使有邪实一面,亦当重视扶正,不可片面强调祛邪。明・汪绮石《理虚元鉴》谓:“治虚有三本,肺脾肾是也……治肺治脾治肾,治虚之道毕也。”肺胀治之亦然。肺胀日久,胸闷喘息,动则尤甚,此乃肺病及肾,下元亏虚,肾不纳气。治当补肾纳气为务。

3.2肺胀治标,务在治肺化痰(饮)慢阻肺发作期,无论证型偏寒、偏热,多与外感有关,只是感染的病原与感染程度不同而已,痰(饮)既是肺胀形成过程中脏腑功能失调的病理产物,又是肺胀证候加重的致病因素。因此,清肺或温肺化痰是治疗肺胀标实证的重要措施。然而治肺化痰的具体运用,随临床见症的不同而异。如痰热见症者,可用宁肺方加用瓜蒌皮、桑白皮等,如痰寒见症者,可用宁肺方加用干姜、细辛等物等,辨证消补兼施,寒温适用之剂,用之颇切;如此等等,举不胜举。

4小结

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重的慢性呼吸系统疾病,罹患人数多,病死率很高近些年对于COPD的治疗进行了很多深入细致的研究,主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面[2]。但COPD治疗仍存手段有限,疗效差等问题。现在国内外许多医家非常重视中医的理论经验,如何有效采用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肺系经验的基础上,提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰,寒痰凝肺、肺气郁塞是本病的基本病机;所重用宁肺方采用散寒化痰,补益肺肾之则,合用温、宣、通之法,重用麻黄、桂枝、川芎、丹参等药,妙用补骨脂,麻黄根,刚柔散收结合;组方轻重缓急,谨慎有度。在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量,临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,为今后诊治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。

参考文献

[1] 张伯臾,董建华,周仲英.肺胀中医内科学[M].上海科学技术出版社,1986.

[2] 叶任高,陆再英.慢性阻塞性肺疾病内科学[J].人民卫生出版社,2002.