后路寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗齿状突骨折

[摘要] 目的 评价后路寰枢椎椎弓根螺钉固定术在齿状突骨折治疗中的应用及疗效。 方法 本院2007年8月～2011年2月,选择寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗齿状突骨折的患者共18例，对其采用寰椎椎弓根螺钉置钉技术以及枢椎椎弓根螺钉置钉技术治疗。 结果 所有患者均获随访，随访时间8～24个月，平均16个月，经X射线、CT复查示螺钉无松动，无断钉，均获得骨性融合。1例螺钉偏内致左椎弓根内侧皮质破裂，1例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，余螺钉位置良好，无脊髓、椎动脉损伤。3例术中在行寰椎后弓下方操作时损伤静脉丛，但无临床影响。4例骨折脱位完全复位，1例不完全复位；术后切口均愈合良好无感染；Frankel脊髓功能分级5例D级均恢复至E级，13例E级无变化；患者不同程度的颈枕区疼痛均完全恢复，旋转功能稍受限。 结论 后路寰枢椎椎弓根螺钉固定术为短节段固定，直视下置钉、复位，对颈椎影响小，寰枢椎的稳定性良好，提高了植骨融合率，脊髓功能恢复满意，是治疗齿状突骨折的有效方法。

[关键词] 齿状突骨折；后路；椎弓根螺钉；内固定

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0041-03

齿状突骨折是一种常见和特殊类型的上颈椎骨折，随着现代交通事业和建筑业等的发展，近年有上升的趋势，Gerstenkorn C等[1]报道齿状突骨折占颈椎骨折的10％～20％。由于结构上和解剖上的特殊性，一旦损伤可致潜在的寰枢椎不稳定，一旦移位可导致急慢性脑干、脊髓损伤，甚至危及生命。所以齿状突骨折的治疗上复位、稳定、骨折愈合是至关重要的。本院2007年8月～2011年2月，应用寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗齿状突骨折的患者共18例，取得了较好的疗效，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集了本院2007年8月～2011年2月选择寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗齿状突骨折的患者共18例，男11例，女7例。年龄14～73岁，平均34.8岁。AndersonⅡ型齿状突骨折16例，其中，新鲜骨折11例，陈旧性骨折5例；AndersonⅢ型陈旧性齿状突骨折2例。7例陈旧性骨折都为临床漏诊后枕部疼痛加重，运动受限加重，其中5例出现了部分神经功能障碍，Frankel脊髓功能分级D级。

1.2 手术方法

麻醉满意后，俯卧位，术中持续颅骨牵引，头颈部略屈曲制动。取颈枕外隆突向下后正中切口，长6～8 cm，剥离并显露寰椎后弓及枢椎棘突、椎板、下关节突。寰椎椎弓根螺钉置钉技术：于寰椎后结节向外骨膜下剥离，在寰椎后弓与椎动脉沟交界处的骨性移行标志为椎动脉沟后结节，用神经剥离子探查寰椎椎弓根内缘、上缘、下缘确定椎弓根的范围大小，并参考谭明生等[2]的方法，在距离寰椎后结节18～20 mm的后弓下缘上2 mm处确定进针点。以此确定寰椎椎弓根的穿刺点，方向向内成10°，向头侧成5°，球型探针探查四周壁有无穿破并测量深度，选择合适长度的螺钉。枢椎椎弓根螺钉置钉技术：骨膜下剥离并显露枢椎峡部，用神经剥离子探查枢椎椎弓峡部的上面和内侧缘外侧缘（ 横突孔内壁），确定椎弓根的范围大小，采用党耕町等[3]方法，进钉点为枢椎下关节突根部中点，钉道方向向内成30°夹角，向头侧成20°夹角。用尖手锥穿破骨皮质，用扩孔手锥直视下沿椎弓峡部的上面和内面骨皮质下逐渐深入达到椎弓根。用探针仔细探测钉道四壁，球型探针探查四周壁有无穿破并测量深度，选择合适长度的螺钉。对侧同样操作。C型臂X线机透视证实螺钉位置、长度合适，根据寰椎复位后固定连接板需要的弧度和长度，选择合适长度的连接板，弯成一定曲度，拧入锁固螺母紧固。置钉完毕，寰椎后弓、枢椎棘突和椎板去皮质，取自体髂后上棘松质骨植骨。

1.3 术后处理

术后常规抗感染2～4 d，术后24～48 h拔除引流管，脊髓损伤者加用激素及神经营养药和改善微循环药，术后戴颈托2～3 d后下地活动，带颈围3个月。术后第3天、3个月、6个月、1年定期复查颈椎X线片，必要时复查颈椎CT片，了解植骨融合的情况。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间8～24个月，平均16个月，经X射线、CT复查示螺钉无松动、断钉，均获得骨性融合（图1）。1例螺钉偏内致左椎弓根内侧皮质破裂，1例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，余螺钉位置良好，无脊髓、椎动脉损伤。3例术中在行寰椎后弓下方操作时损伤静脉丛，经明胶海绵等止血后，出血明显减少，手术顺利完成。4例骨折脱位完全复位，1例不完全复位；术后切口均愈合良好无感染；Frankel脊髓功能分级5例D级均恢复至E级，13例E级无变化；患者不同程度的颈枕区疼痛均完全恢复，旋转功能稍受限。

3 讨论

经寰枢椎关节突螺钉固定术（Magerl技术）该术式由Magerl于1979年首先介绍。生物力学研究表明该技术螺钉通过枢椎椎弓根和寰椎侧块，距离寰枢椎关节的运动轴心近，可获得较好的抗旋转力，同时提供最大程度的即刻力学稳定性，其骨折融合率接近100%[4-6]。技术要求术前寰枢椎解剖复位，术中操作进针角度大，要求下颈椎有足够的屈曲度，对于下颈椎鹅颈畸形的患者不适用，而寰枢椎椎弓根螺钉将更适合。

寰椎侧块螺钉固定技术由Coel等于1988年开始应用于临床，2002年Resnick DK等[7-8]首次提出了寰椎椎弓根螺钉固定治疗齿状突骨折引起的寰枢椎不稳并用于临床。Goel A等[9]曾报道2例患者因静脉丛出血过多，术中不得不改换其他的手术方式。Harms J等[10]也指出在显露寰枢侧块关节时，容易出现难以控制的静脉丛出血。寰椎椎弓根螺钉固定的进钉点在后弓背侧，寰椎侧块螺钉进针必须显露寰椎后弓根部，前者比后者的显露范围明显缩少，不必显露寰枢侧块和后弓深部解剖结构，有效地避免了对静脉丛和C2神经根激惹和损伤，具有一定的优势。在生物力学方面，Richter M[11]，马向阳[12]、Melcher RP等[13]对寰枢椎椎弓根螺钉固定的生物力学研究都认为寰枢椎椎弓根螺钉的前后、侧方及旋转稳定性与Magerl螺钉相当，具有良好的力学性能。椎弓根螺钉和侧块螺钉这两种手术方法都获得了坚强的三维稳定性，提高了植骨融合率，最大限度保留了颈椎活动度，固定无需后部结构完整性，术前也不要求解剖复位，术中可利用杠杆原理复位，具有比Magerl更多的手术适应证。