单侧与双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床研究

[摘要] 目的 观察单侧和双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床疗效。 方法 52例单节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者分为两组，27例采用单侧椎弓根钉固定、椎间入Cage融合术治疗（A组）；25例采用双侧椎弓根内固定、椎间Cage融合术治疗（B组）。术前、术后分别采用日本矫形外科学会（JOA）腰痛评分（15分法）评定神经功能，分别计算两组患者病情改善率和优良率，并随访观察植骨Cage融合情况和与Cage相关的并发症发生情况，比较两组术式的术中出血量、手术时间及骨性融合情况、相关并发症。 结果 术前，两组JOA评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后随访12～24个月，平均约16个月，术后末次JOA评分两组间比较差异有统计学意义（P < 0.05），两组内术前与术后JOA评分比较差异有统计学意义（P < 0.05）。A组中，手术时间平均130 min，术中出血量平均约270 mL；B组中，手术时间平均185 min，术中出血量平均约510 mL。经对比分析，两组术中出血量和手术时间差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组改善率平均为93.5%，B组为81.32%；A组优良率为96.54%，B组为82.14%；A、B组植骨融合率分别为92.6%、96%；两组术后相关并发症发生率分别为7.4%、4.0%。两组间改善率、优良率比较差异有统计学意义（P < 0.05），两组间植骨融合率、术后相关并发症发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间植骨治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症，减压融合有效、促进神经功能恢复，是有效的治疗方法之一。

[关键词] 单侧固定融合；腰椎间盘突出症；腰椎不稳症；临床疗效

[中图分类号] R681.5+7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）04（c）-0041-03

腰椎间盘突出伴腰椎不稳症发病率高，是腰腿痛最常见的原因之一，部分患者经保守治疗病情得以缓解、控制，部分患者由于突出髓核压迫神经根，长期不稳，可致神经根变性，表现为下肢无力麻痛、反复腰腿痛，如得不到有效的手术治疗，严重的可致残。目前治疗腰椎问盘突出伴腰椎不稳症的手术方法主要有单侧和双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术，现对两种手术方式的疗效进行回顾性分析，以探索一种有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2012年12月，以腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者52例均获得完整随访资料，且随访时间大于1年，术后随访12～24个月，平均约16个月。根据手术方式不同分为两组，27例采用单侧椎弓根钉固定、椎间入Cage融合术治疗（A组）；25例采用髓核摘除减压后双侧椎弓根内固定、椎间Cage融合术治疗（B组）。其中，A组男15例，女12例，年龄39～77岁，平均52岁；B组男14例，女11例；年龄34～76岁，平均54岁。临床表现以腰痛并伴有或不伴有下肢麻木、放射痛、间歇性跛行及小腿酸胀感等症状为主。体格检查：绝多病例直腿抬高试验（+），伴有或不伴有下肢皮肤感觉及膝、跟腱反射异常，另外，有18例呈现肌力下降、肌肉萎缩。

1.2 影像图像分析

由两名主治以上工作经验丰富的脊柱组影像医师共同阅片，病例均常规行腰椎正侧位、前屈后伸位X线片、腰椎CT及MRI检查。腰椎不稳的诊断标准[1]：腰椎过伸过屈位X线片矢水平移位≥4 mm或椎体间角度变化≥10°。

1.3 手术方法

麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外麻醉。俯卧位，常规消毒铺巾，后正中线偏病侧于棘突旁开窗入路，切口约8 cm，剥离周围肌肉组织，确定并显露不稳椎体、椎间隙以及相应椎体的椎板、小关节及横突根部，按手术要求分别置入单侧（A组）或双侧（B组）椎弓根螺钉，C形臂X光机透视下多角度观察，证实内固定器固定位置良好，松解周围神经根，切除变性椎间盘髓核组织，用刮刀、刮匙刮除该椎间隙上下椎体软骨终板。取少量髂骨并修剪成10 mL的骨颗粒，植入相应椎体间，根据要求斜行植入合适规格Cage内固定装置，加压钉棒装置系统，仔细观察固定稳妥后，冲洗创面、闭合切口，放置引流管引流，术后24～48 h后无异常后拔除引流管。同时记录术中出血量、手术时间。

1.4 评价指标及疗效评判标准

采用日本矫形外科学会（JOA）腰痛评分（15分法）[2]：评定指标包含主观症状、膀胱功能以及客观体征，计算改善率和优良率；改善率=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%。改善率75%～100%为优，50%～

随访观察植骨融合情况和与Cage相关的并发症发生情况，复查X线片，了解两种术式骨性融合情况及相关并发症。椎间融合判断标准采用Suk等[3]研究文献，融合：X线平片检查上于融合器中有连续性骨小梁通过或或X线片过伸、过屈位显示术区椎间相对活动不超过4 mm，无Cage椎间融合器脱出、移位及沉降；可能融合：椎间融合器间无有连续性骨小梁通过，而X线片过伸、过屈位检查术区椎间相对活动不超过4 mm；不融合：术后节段间可见明显的间隙存在，或X线过伸、过屈平片检查节段间椎体的活动超过4 mm，或者出现Cage椎间融合器脱出、移位及沉降等征象。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组JOA评分比较差异无统计学意义（t = 0.925，P = 0.363），术后随访12～24个月，平均约16个月，术后末次JOA评分两组间比较差异有统计学意义（t = 3.492，P = 0.001），两组内术前与术后JOA评分比较差异亦有统计学意义（P < 0.05）。A组中，手术时间平均130 min，术中出血量平均约270 mL；B组中，手术时间平均185 min，术中出血量平均约510 mL。经对比分析，两组术中出血量和手术时间差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组改善率平均为93.50%，B组为81.32%；A组优良率为96.54%，B组为82.14%；A组中，术后2年于术区节段间可见明显的间隙存在，椎间隙未见明确骨小梁通过，诊断椎间植骨未融合，术后椎骨融合率为92.6%（25/27），B组1例于术后2年亦发现椎骨未融合，术后椎骨融合率为96.00%（24/25）；A组出现与Cage相关并发症2例，1例于术后4个月发生椎体移位，另1例于术后8个月出现Cage脱出，相关并发症发生率为7.40%（2/27），B组发生相关并发症1例，于术后7个月发生椎体移位，相关并发症发生率为4.00%（1/25）。两组间改善率、优良率比较差异有统计学意义（χ2 = 16.67，P = 0.001；χ2 = 11.721，P = 0.000），两组间植骨融合率、术后相关并发症发生率比较差异均无统计学意义（χ2 = 24.67，P = 0.521；χ2 = 28.67，P = 0.323）。见表1。A、B两组出现椎骨未融合或术后相关并发症患者均经二次手术，术后恢复满意。

3 讨论

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是慢性腰部疼痛以及坐骨神经痛的重要原因，单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见[4-5]。从所周知，椎间盘是维持脊柱稳定的最重要结构，椎间盘的高度良好保持是保证椎体稳定的基础；随着椎间盘的变性、脱水，椎间隙的高度逐渐下降，出现纤维环松弛，导致椎间盘突出，在加上小关节病变、周围支持结构松弛，最终引起脊柱不稳

腰椎间盘突出症以单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者若以单纯椎间盘髓核摘除术时，椎间隙的高度进一步变窄，从而进一步加重腰椎不稳。因此，对于腰椎间盘突出症并发不稳患者的手术治疗，有效的减压、良好的固定以及椎体间植骨融合，是解除临床症状、维持椎体稳定、提高远期疗效的比较理想方法[6-7]。目前，为保证充分减压后节段融合，治疗腰椎问盘突出伴腰椎不稳症的手术方法主要是双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术。对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳患者，张建华等[8]开展了新的手术方式，经后路切除单侧小关节突和一侧椎板，在椎体侧后方斜行植入单枚Cage融合器并同时行一侧椎弓根螺钉固定的椎体间融合术。贡小强等[9]表明双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术与单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术比较，其总体疗效并未提高，甚至降低，与本研究结果比较接近。其原因主要是双侧后路钉棒固定融合椎管内操作对硬膜囊及神经根的牵拉刺激过多、双侧坚强固定后融合节段刚度过高导致邻近节段退变而产生相应临床症状有关，另外，两侧内固定术破坏另一侧的椎板、关节突，破坏椎体完整性。此外，造成腰椎手术失败综合征的常见原因是常规后路开放手术所造成的肌肉广泛剥离损伤。对于单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者只需对单侧即患侧减压即可达到临床减压效果，减压后椎间隙内置入1枚Cage 就足以恢复其高度，仅需采用单侧固定即可达到并恢复一定的稳定性以保证手术节段的融合，无需仅仅为了双侧置钉固定而剥离对侧甚至减压。董健文等[10]研究发现椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术在大部分运动方向上与双侧固定有相似的稳定性，且邻近节段的侧弯活动度比双侧固定术后更少。因此，与常规双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术相比，单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间Cage融合术具有不损伤对侧组织结构，亦不破坏对侧椎板及关节突完整和稳定性，减少椎管内操作、缩短手术时间、减少术中出血量、降低医疗费用的优点。

总之，单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间植骨治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症，减压融合有效、促进神经功能恢复，是有效的治疗方法之一。为治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症提供科学依据，在治疗有效的前提下，尽可能减少椎管内干扰，缩短手术时间，减少术中出血量，降低医疗费用。

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[3] Suk KS，Lee HM，Kim NH，et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion [J]. Spine （Phila Pa 1976），2000，25（14）：1843-1847.

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[7] 章小军.后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].微创医学，2011，6（1）：15-18.

[8] 张建华，李新志，周宏斌，等.单枚cage和单枚cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出并腰椎不稳症[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（6）：457-461.

[9] 贡小强，张亚俊，黄永辉.单侧与双侧椎弓根螺钉加椎间植骨融合治疗退行性腰椎不稳效果比较[J].江苏大学学报：医学版，2010，20（6）：531-534.

[10] 董健文，邱奕雁，赵卫东，等.单侧椎弓根钉棒固定单节段腰椎及其邻近节段生物力学研究[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（1）：85-89.

（收稿日期：2013-01-06 本文编辑：郝明明）