无痛性急性心肌梗死的临床特点及急诊护

摘要：目的：通过探讨无痛性AMI 病人的临床特点， 找出相应的护理对策。方法：回顾性比较同期无痛性和有痛性AMI 病人的临床特点和预后。结果：无痛性AMI 临床表现隐匿， 并发症、心力衰及急性期死亡率明显高于有痛性AMI。结论：提高对无痛性AMI 的鉴别能力， 了解其变异性， 协助医生早期诊断， 期处理， 减少其并发症及病死率， 是急诊科护士必须重视的课题。

关键词：急性心肌梗死；临床特点

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0265-01

急诊护理急性心肌梗死（AMI） 是因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。作者将我院1996～2000 年急诊留观病人中的32 例无痛性急性心肌梗死患者， 与同期30 例有痛性急性心肌梗死患者做一回顾性分析。

1临床资料

1.1一般资料：全部病人均符合冠心病AMI 诊断标准[1]。无痛性AMI 32 例中， 男性22 例， 女性10 例， 男女比例为212B1， 年龄最大81 岁， 最小40 岁， 平均年龄58.8-6.8 岁。冠心病病程最长19 年， 最短115 年。易患因素： 吸烟11 例， 高血压13 例， 肥胖9 例， 糖尿病20（62.5%） 例。有痛性AMI 30 例中， 男性20 例， 女性10 例， 男女比例为2B1， 年龄最大79 岁， 最小41岁， 平均年龄57.6 6.4 岁。冠心病病程最长17年， 最短2 年。易患因素： 吸烟9 例， 高血压14 例，肥胖11 例， 糖尿病9（30%） 例。

1.2临床症状：临床上除心前区疼痛外， 其它症状基本相同。无痛组32 例AMI 中： 因胸闷憋气、呼吸困难就诊22例， 心悸感17 例， 合并慢性支气管炎肺气肿7 例， 5例因上腹部隐痛、恶心、呕吐， 2 例因左肩部疼痛就诊， 背痛1 例。有痛组30 例AMI 中： 心前区胸闷疼痛就诊30 例， 憋气、呼吸困难19 例， 心悸感16 例，合并中风5 例， 外科手术后诱发1 例。

1.3梗死部位：无痛组AMI 32 例中， 下壁15 例， 下壁+ 右室3例， 下壁+ 后壁3 例， 前间壁4 例， 广泛性前壁4 例，前侧壁3 例。有痛组AMI 30 例中， 下壁7 例， 下壁+ 右室3 例， 前间壁7 例， 广泛性前壁10 例， 前侧壁

3 例。

1.4并发症：室性心律失常： 室性心律失常分级按Lown 分级， 合并室性心律失常（按Lown 分级Ⅱ级以上） ； 合并房性心律失常（房性早搏、房性心动过速、房颤、房室传导阻滞）。心力衰竭： 心肌梗死后心功能分级按Kilip 分级， 心功能按Kilip 分级Ⅱ级以上。

附表两组并发症比较并发症有痛组（n）无痛组（n）X2P值室性心律失常13（43.3%）28（87.5%）13.48

2.1院前救护：院前救护人员必须具有快速识别AMI 的能力。对虽无心绞痛症状， 但又疑有AMI 患者应就地进行12 导联心电图检查。对确诊AMI 者， 应吸氧、口服或者静滴硝酸甘油， 心电血压监护， 急救药及除颤器处于备用状态， 对相邻导联ST 段抬高（≥1mv） 而无禁忌症者应行溶栓疗法， 因溶栓疗法6h 内受益最大[2]。

2.2严密观察， 早期发现：典型表现为胸骨后疼痛的AMI 患者易让人重视， 但无痛性AMI 易被人忽视。护士应具有强烈的责任心和丰富的专业知识， 对留观患者周密观察， 特别是年龄在40 周岁以上， 有冠心病、高血压病、糖尿病、脑血管病患者应高度重视， 严密观察， 以早期发现AMI 征兆。若： （1） 突然发生心衰， 或在慢性心力衰竭基础上突然加重， 而不能用其他原因解释者；（2） 突发意识障碍， 晕厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者； （3） 无明显原因突然发生低血压休克者； （4） 慢支患者突然胸闷、憋气加重， 与肺部体征不符者； （5） 突发心慌， 心律紊乱， 腹痛、腹泻、呕吐及情绪激动者；（6） 对肩背痛、手痛、咽痛、牙痛而不能用相应的体征解释者， 都应考虑AMI 的可能， 宜早作12 导联心电图及心肌酶学检查， 一旦确诊即按AMI 常规护理，严密监护生命体征及中心静脉压， 警惕并发症的发生。

2.3做好溶栓前的准备：溶栓疗法已成为AMI 的有效治疗手段之一， 但这种疗法在发病6h 内实施最有效。但受益于溶栓治疗的患者仅占全部AMI 的1814%， 如何缩短院后开始溶栓的时间， 是90 年代急需解决的问题[3]。急诊室是迅速作出诊断和开始溶栓的第一场所， 国外研究显示， 受过专业训练的护士在选择溶栓治疗对象方面的能力与初级或中级医师相当， 提出护士初步开始实施/ 溶栓治疗0 可争取抢救时间， 张氏等建议急诊科护士预诊患者后， 应主动向医生建议患者是否适宜溶栓治疗， 如宜溶栓， 则各方面密切配合， 争取将院内延误减少到最低程度。

2.4心理护理：无痛性AMI 因症状发作不典型， 患者及医护人员常常不引起重视， 一旦确诊进入CCU 后， 患者看见高技术设备， 听见警报声和有节奏的监听声， 双管输液， 医生肃穆的眼神， 护士快捷的脚步， 都会令患者意识疾病的严重， 产生恐惧、孤独和过度焦虑的心理， 这时护士应告诉患者AMI 的一些常识， 并安慰和体贴患者， 使病人适应环境， 消除不必要的忧虑和恐惧。

3讨论

急性心肌梗死是因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死， 临床上大部分患者有剧烈而较持久的胸骨后疼痛。高龄患者由于病史表述不清或痛觉不敏感而询问不到疼痛症状； 脑血管意外患者因脑循环障碍伴意识障碍， 痛觉迟钝而忽视胸痛症状； 糖尿病患者由于神经病变使痛觉冲动传导阻滞而无痛觉； 部分病人起病急并以严重并发症为主要表现， 易掩盖疼痛症状， 给观察和护理带来困难。无痛性AMI 由于临床表现隐匿， 并发症、心力衰竭及急性期死亡率比有痛性AMI 高。因此， 急诊科护士必须具有强烈的责任心， 丰富的专业知识， 提高对无痛性AMI 的认识， 对每一位就诊患者严密观察，早期发现AMI 征兆， 协助医生早期诊断， 早期处理，对降低并发症及死亡率， 改善AMI 病人的预后将起到难以估量的重要作用。

参考文献

[1]陶寿琪.关于缺血性心脏病的命名和诊断标准的建议.中华心血管杂志， 1985， 13（1）B751

[2]刘燕玲， 译. 护士在溶栓疗法前的作用. 国外医学护理学分册，1996， 15（2）B741

[3]中华心血管病杂志编委会整理. 全国急性心肌梗死再灌注治疗研讨会纪要. 中华心血管病杂志， 1996， 24（5）B3231