横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中的安全性

【摘要】 目的：探讨横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中的安全性。方法：选择笔者所在医院2014年1-12月左半结肠癌患者60例，按治疗方法分为对照组和观察组，每组30例。对照组给予传统侧方入路微创治疗，观察组选取横向入路法进行腹腔镜左半结肠癌根治术，分析对比两组治疗效果及治疗安全性。结果：观察组淋巴结清扫数量、术后引流量优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术结肠脾曲游离中可获得较好的治疗效果，且操作方便，安全性较高。但在远期疗效上尚缺乏相应数据支持，笔者后期将继续致力于相关报道。

【关键词】 横向入路法； 腹腔镜； 左半结肠癌； 根治术； 结肠脾曲游离； 安全性

中图分类号 R735.35 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）24-0146-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.24.084

结肠癌是临床上的常见恶性疾病，结肠癌根治术是治疗该病的重要手段之一。随着医学技术的发展，腹腔镜技术在临床上获得了较为广泛的应用[1]，腹腔镜左半结肠癌根治术治疗也逐渐被医护人员及患者所接受。但不可否认的是，在每一项恶性肿瘤疾病的治疗中，无论在操作还是预后方面均需引起高度重视，腹腔镜左半结肠癌根治术治疗也是如此，因为在手术操作过程中，对结肠脾曲进行游离时较为困难，稍有不慎可对整个治疗效果造成影响[2]。医学者也一直在思考如何以更加安全、更加简便的方法对结肠脾曲进行游离，在传统的方法中医师进行过中间入路、侧方入路等，但此类入路法的效果均较为一般，而笔者所在医院提出可尝试对患者以横向入路法进行治疗[3]。目前临床上关于横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用报道较少，许多患者对手术操作、术后效果等了解不足，笔者特进行本次调查并进行下述报道，以帮助更多人认识到横向入路法的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2014年1-12月收治的左半结肠癌患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。所有患者均将接受腹腔镜左半结肠癌根治术治疗，其中男38例，女22例，年龄45～60岁，平均（58.9±2.4）岁。对患者进行临床分期，包括Ⅰ期11例，Ⅱ期40例，Ⅲ期9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予术前胃肠减压，保证肝功能、凝血功能等在正常范围内，床头抬高30°，常规监测患者生命体征，给予患者全麻气管插管，建立静脉通路后麻醉诱导，建立CO2气腹，留置10 mm Trocar。给予患者侧方入路，由外向内进行分离，通过左半结肠脏层腹膜及Toldt筋膜锐性分离肠管及系膜，达到血管根部后结扎，切除肠管及系膜。逐层缝合切口，以敷料进行覆盖。

指导观察组患者取仰卧位，进行气管内插管全身麻醉。将患者的腿部呈“人”字型分开，术中根据需求对患者的进行调整。常规建立气腹，维持腹腔内压力为12 mm Hg。于脐下缘处作穿刺口，孔内置入10 mm的Trocar，置入腹腔镜。分别于麦氏点及右侧肋下作孔径，以置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。同时做两个辅助操作孔，分别位于反麦氏点（孔径5 mm）及左肋下3 cm处（孔径5 mm）。通过腹腔镜对腹腔及病灶情况进行基本观察，以操作工具提起左侧横结肠系膜后展开，充分显露横结肠系膜后叶[4]。在胰腺前下缘上方向左侧切开横结肠系膜后叶，进入胰腺前间隙内。对胰腺前间隙作扩大处理，在此过程中可见胃网膜左侧血管，注意对血管进行保护。对胰腺被膜进行切断处理，后可见此左结肠系膜后叶连同肠系膜下静脉呈幕帘样悬吊于脾静脉近端及胰体尾后下缘。对胰腺下缘作结扎处理，同时切断肠系膜下静脉及左结肠系膜后叶，进入胰腺后方的Toldt间隙。准备腹腔镜纱布，并将其置入在已经被扩展的胰尾间隙，后转至肠系膜下动脉区域进行操作，于肠系膜下动脉右侧作切口，将后腹膜切开后进入Toldt间隙。对患者的根部淋巴结进行清扫，于根部1 cm处作结扎处理以方便将肠系膜下动脉进行切断。对Toldt间隙进行扩展，其中外至腹壁、尾至直肠后间隙、头至胰腺后方Toldt间隙。当完成上述操作后，已将左半结肠后间隙完全打开。此时再将手术转向侧方操作，首先将降结肠作切开处理，并对乙状结肠与腹壁的腹膜反折，将其向头侧进行游离。对左膈结肠韧带进行离断，切断悬吊于脾门与脾脏下缘的脾结肠韧带。后将胃结肠韧带切开进入网膜囊，对胃结肠韧带自左向右进行离断，到达胃网膜左血管处时再转至胰尾末端，这时的结肠脾曲已被完全游离。再于脐部周围作小切口，牵开切口牵引器，提出病变的肠段后切除，用吻合环对横结肠、乙状结肠进行吻合处理。术后留置引流管，逐层缝合切口，以敷料进行覆盖。

1.3 观察指标

观察记录两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量、术后引流量、住院时间。

1.4 统计学处理

本次研究中应用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组术中、术后指标比较

观察组淋巴结清扫数量、术后引流量优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），详见表1。

2.2 两组术后并发症比较

观察组术后并发症1例，该患者于术后4 h左右因排血便而发现，对该例患者进行肠镜检查，并发现吻合口处渗血，立即对该例患者实施内镜下夹闭止血处理。对照组术后并发症发生1例，该患者因未及时更换敷料而导致切口感染，对其换药处理后感染消除。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

一直以来，临床上以中间入路法作为结肠切除术的推荐入路法。以中间入路法进行治疗具有操作简单、术后恢复快等特点，但以中间入路法进行治疗时，如何进行脾曲游离成为较大的问题。结肠脾曲的解剖关系较为复杂，尤其对于较为肥胖的患者，操作更是困难。此外临床上也尝试通过右侧卧位等方法进行操作，虽右侧卧位为脾曲游离提供了一定的便利，但又引发新的问题，即在其他手术操作上带来不便[5]。在我国，临床上多实施“三路包抄”操作法，该种操作技术也对脾曲进行有效地游离，其通过三步骤对脾曲游离操作进行简化，但在实际操作中仍是存在一定困难的。在本次调查中笔者所在医院提出横向入路法[6]，该种入路方法的应用针对其他入路操作困难的特点，先对横断结肠系膜后叶进行切断，而后进入胰腺前间隙内，对胰腺前间隙进行扩展，对胰腺后方下缘所附着的筋膜进行切断处理，这样便可从上方进入Toldt间隙。通过该种操作步骤，可在手术操作转向后与下方Toldt进行会和。其次对横结肠系膜的前后也进行切断处理，对胰尾作相应游离，这样结肠脾曲的系膜悬吊在脾门呈幕帘状，方便后期的游离操作。此外在实施横向入路法时，先对根部的肠系膜进行离断处理，满足肿瘤治疗的原则[7]。由此可见，横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术中可获得较好的治疗效果。

有研究学者在研究报告中指出，在打开网膜囊后壁后，网膜囊及左侧Toldt间隙相同的屏障为横结肠系膜的左侧，且这一屏障是唯一的[8]，只有将结肠系膜切开后才可利于双方的会和。而在横向入路中得知将网膜囊后壁打开后，结肠系膜后叶与网膜囊及左侧Toldt间隙相隔，且这层筋膜十分的坚韧，需借助较为锐利的器械才可将其切开。由此笔者所在医院认为横结肠系膜后叶是与左结肠系膜前叶相延续的一层腹膜结构，左结肠系膜后叶呈幕帘状悬挂于脾静脉近端及胰体尾后方下缘，形成左结肠的悬吊结构。

综上所述，横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术中具有较好的应用效果，可方便结肠脾曲游离，解决其他入路手段不能解决的问题，但这需要更多的医学数据来进行支持。此外本次调查由于时间限制，未能对横向入路法的远期效果进行分析，因此存在一定的不足之处，后期笔者将继续致力于相关研究，以更好地提供报道。

参考文献

[1]刁德昌，万进，王伟，等.横向入路法腹腔镜左半结肠癌根治术的临床应用[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（10）：1056-1059.

[2]曹双军，于海洋，石庆龙，等.中间入路法腹腔镜辅助结肠癌根治术的临床分析[J].癌症进展，2015，13（1）：79-82.

[3]郝云鹤，王连臣，候本新，等.腹腔镜下不同入路行右半结肠癌根治术临床疗效观察[J].海南医学，2015，27（17）：2598-2600.

[4]李云涛，侯康，刘展，等.腹腔镜内侧入路右半结肠癌根治术与开腹手术的对照研究[J].四川医学，2013，34（11）：1656-1658.

[5]郁荣，吴铎，姚纯，等.腹腔镜中间入路法结肠癌根治术[J].医药前沿，2015，5（20）：114-115.

[6]庞绍春，吴国忠，潘天生，等.回结肠血管为入路标志的腹腔镜右半结肠癌根治术95例报告[J].中国实用医药，2014，9（9）：86-87.

[7]刘祖定，刘中宁，伍家发，等.中间入路法腹腔镜辅助结肠癌根治术50例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：365-367.

[8]谷晓光，宋予军.中间入路腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的临床效果[J].临床医学，2014，21（9）：78-79.

（收稿日期：2016-04-28）