20例宫角妊娠诊治结果分析

【关键词】 宫角妊娠；诊治；结果；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.170 文章编号：1004-7484（2013）-08-4258-02

为总结宫角妊娠的临床特点及诊治经验，进一步提高临床疗效，本文收集我院2008年1月――2013年3月诊治的20例宫角妊娠患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月――2013年3月诊治的20例宫角妊娠患者，年龄21-46岁，平均年龄33.6岁，其中18例为经产妇，2例为未婚有性生活史，产次1-3次，平均1.8次，孕次2-7次，平均3.5次，有流产史2-5次，平均3.6次。主要临床症状：均有40-100d停经史及不规则阴道流血，流血时间短者1周，长者达20d以上，并有下腹隐痛及胀痛，有4例出现腹腔内大出血及阴道大出血。妇科检查：宫颈着色，部分有宫颈抬举痛，子宫不对称性增大，一侧宫角突起，且同侧附件区压痛等一些类似异位妊娠的临床表现。检测尿HCG均为阳性，动态监测血清B-HCG上升如同宫内妊娠，盆腔B超检查有12例提示在宫角部可见完整孕囊，其中有3例可见原始血管搏动，8例在宫角部显示直径约3-5cm左右的混合性包块，其中4例可见不典型孕囊影，4例有腹腔及盆腔大量积液，用探针放于宫腔内在B超下观察时，胎囊及原始血管搏动确实位于子宫角部。患者均有停经表现，伴或不伴恶心、呕吐、择食等早孕反应，多数表现为不规则阴道流血、腹痛、少数因有腹腔内大出血出现急腹症等。

1.2 诊断依据 ①临床表现20例患者皆有停经表现，部分伴有早孕反应，12例患者有不规则阴道流血、腹痛，4例出现阴道及腹腔内大出血伴贫血貌及休克症状；②实验室检查：妊娠试验阳性；休克患者有血色素低，电解质异常；③妇科检查：宫颈着色，部分有宫颈抬举痛，子宫不对称性增大，一侧宫旁扪及包块，且同侧附件区压痛，腹腔内大出血患者有贫血貌及休克症状；④人工流产未吸出绒毛；⑤B超下见孕囊位于子宫角部位，子宫内膜线连续，孕囊周围见完整的肌壁层，或子宫一侧角部有突出的包块；其中发现孕囊或原始血管搏动，宫腔内放探针再行B超下检查，见孕囊或原始血管搏动位于子宫角部，探针较难达到孕囊处；⑥宫腔镜检查见孕囊位于子宫角部，患侧子宫角部呈喇叭状，内见孕囊或呈紫蓝色、粗糙的组织块，且与周围内膜界限清晰。双侧输卵管口不对称，患侧输卵管口位置明显抬高和张大，部分患者的患侧输卵管口因被组织遮挡不能显示；⑦腹腔镜下或开腹时可见子宫角一侧扩大，部分呈紫蓝色，组织软；如破裂者可见裂口有活动性出血，且较凶猛，胎盘滞留在子宫角部。宫角妊娠早期与宫内妊娠较难鉴别，因此动态观察血清β-HCG值、经阴道超声检查和宫腔镜、腹腔镜检查是宫角妊娠最有效的早期诊断方法[2]超声检查能在孕8周后对宫角妊娠作出明确诊断[3]。B超见子宫角有妊娠囊多可确诊。如停经12周左右出现严重腹痛，伴或不伴有阴道流血，子宫角不对称增大者常为宫角妊娠。

1.3 治疗方式

1.3.1 药物治疗 本组采用药物治疗6例，其中1例腹腔镜下甲氨蝶呤（MTX）20mg局部注射治疗，1例患者给予口服米非司酮50mg/次，2次/d，连续治疗5d，第5d加服米索前列醇600ug，有4例患者肌注MTX50mg/d，另外肌注四氢叶酸200mg，隔日一次。

1.3.2 手术治疗 本组采用手术治疗14例，其中因不全流产行刮宫术1例，宫腔镜下行人工流产术8例，宫角修补+双侧输卵管结扎术1例，病灶清除术+宫角修补术2例，行子宫次全切1例，1例患者因宫角妊娠破裂发生大出血，治疗无效死亡

2 结 果

20例患者经过积极治疗痊愈19例，痊愈率为95.0%，1例患者因宫角妊娠破裂发生大出血，治疗无效死亡。

3 讨 论

3.1 宫角妊娠因宫角部肌组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此，随着孕周增加，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠临床表现以停经、腹痛和阴道流血为主。大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产，个别达足月。宫角妊娠可引起各种并发症，常见的是流产、子宫破裂和胎盘滞留。子宫破裂是最严重的并发症。由于宫角周围有肌肉组织，所以破裂时间较迟，一旦破裂，病情凶险，如不及时抢救，可导致死亡。宫角妊娠发生率低、易误诊，当考虑是宫角妊娠时，应通过B超判断胚胎与肌壁的关系，若肌壁突起，探针或吸头不能到达宫角处，血清β-HCG值高者，忌反复盲目清宫，应进一步行宫腔镜或腹腔镜检查决定治疗方式。B超显示宫角肌壁外突不明显，胚胎存活，覆盖在囊胚的子宫肌层者，有生育要求的可以继续妊娠。

本组采用药物治疗6例，其中1例腹腔镜下甲氨蝶呤（MTX）20mg局部注射治疗，1例患者给予口服米非司酮50mg/次，2次/d，连续治疗5d，第5d加服米索前列醇片600ug，有4例患者肌注MTX50mg/d，另外肌注四氢叶酸200mg，隔日一次。本组采用手术治疗14例，其中因不全流产行刮宫术1例，宫腔镜下行人工流产术8例，宫角修补+双侧输卵管结扎术1例，病灶清除术+宫角修补术2例，行子宫次全切1例，1例患者因宫角妊娠破裂发生大出血，治疗无效死亡。因此，对于宫角妊娠的治疗，根据患者的不同病情采取损伤最小、恢复最快、预后最好的治疗方案是非常必要的。要根据临床情况，孕卵是否破裂，怀孕时间长短来选择药物治疗或手术治疗，手术治疗过程要避免大出血，以防止死亡发生。如发生腹腔内大出血的病例应以行开腹手术为宜；血HCG值明显低于相应孕周的病例可住院予MTX或杀胚胎中药治疗；对孕周较小未破裂型的宫角妊娠，可选择宫腔镜手术，但要做好中转开腹或腹腔镜手术的准备。

参考文献

[1] 丁红，杜涛，等.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（7）：429-430.

[2] 李娟清，石一复.输卵管妊娠与其他部位异位妊娠的鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2005，21（6）：324-325.

[3] 罗慧娟，罗新.宫角妊娠误诊为宫内妊娠[A].临产病例会诊与点评――妇产科分册[C].2012：350-351.