AECOPD合并重症呼吸衰竭患者无创通气治疗效果及护理对策

【摘要】1.1 一般资料 2010年3月～2011年3月我院呼吸内科住院AECOPD合并重度II型呼吸衰竭，且患者或家属拒绝行IPPV治疗患者38例；重症呼吸衰竭标准：PaCO2升高（≥80mmHg）伴严重的酸中毒(p...

【摘要】目的 观察aecopd合并重症II型呼吸衰竭且拒绝IPPV治疗患者行BiPAP无创通气治疗效果，总结护理体会。方法 在专科护士严密监护及精心护理下，38例此类患者在常规治疗基础上采用BiPAP呼吸机辅助通气治疗，观察病情变化。结果 22例患者症状改善，PCO2降至80mmHg以下，总有效率达57.9%。结论 训练有素的专科护士严密观察病情，防范和处理并发症等护理措施是保证此类患者的安全性及提高治疗成功率的重要因素。

【关键词】重症呼吸衰竭 双水平气道正压通气 训练有素 护理

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-206-01

慢性阻塞性肺病(COPD)是发生阻塞性通气功能障碍的慢性呼吸系统疾病，COPD急性加重（AECOPD）常合并II型呼吸衰竭，严重的高碳酸性呼衰患者病死率较高，是临床常见的危重病症，机械通气尤其是有创正压机械通气（IPPV）治疗是抢救患者的重要手段，但一部分患者/家属拒绝IPPV治疗，此时无创机械通气（NPPV），特别是双水平气道正压通气(Bi―level positive airway pressure，BiPAP)可在部分患者获得成功[1-2]。因此类患者行BiPAP治疗时有较大的风险，专科护士严密观察病情，注意和防范并发症的发生等护理措施是保证患者的安全性及提高治疗成功率的重要因素。2010年3月一2011年3月，我院共有38例AECOPD并重症Ⅱ型呼吸衰竭患者应用BiPAP治疗，现总结其治疗效果及护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月～2011年3月我院呼吸内科住院AECOPD合并重度II型呼吸衰竭，且患者或家属拒绝行IPPV治疗患者38例；重症呼吸衰竭标准：PaCO2升高（≥80mmHg）伴严重的酸中毒(pH≤7.20)、意识障碍；其中男性30例，女性8例，年龄73--85岁,平均年龄在（76.35±4.73）岁；PCO2在83-125mmHg，平均PaCO2(98±14)mm Hg；pH （7.18±0.05），均有嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度意识障碍；患者自主呼吸存在，痰液相对不多，无气胸与休克等合并症；均签字拒绝行气管插管行IPPV治疗。

1.2 方法 患者给予BiPAP呼吸机（美国Puritan-Bennettg公司 SMARTAIR S/T型）辅助通气治疗，选择BiPAP S/T模式，IPAP治疗水平在16-24cmH2O，EPAP为3-5cmH2O，氧流量3-8 L/min；所用患者同时抗感染、平喘、化痰、营养支持等综合性治疗。分别于机械通气前(经鼻导管吸氧状态下)、通气后1-2h、4-6h、12-24h作血气分析。机械通气过程中，严密观察患者意识、气道分泌物、心率、血压、血氧饱和度变化。

2 临床治疗效果

予以BiPAP辅助通气4-6小时，16例患者症状改善，PCO2降至80mmHg以下，PH在7.25以上，意识障碍均有所好转；6例患者血气、意识未见明显改善，但监测生命体征、血氧饱和度均稳定状态下，继续通气达12-24小时后，PCO2降至80mmHg以下，症状改善，总有效率达57.9%；16例患者在BiPAP辅助通气4-6小时内（其中10例在1-2小时内）意识、呼吸困难、血氧饱和度、心率、PCO2、PH值等进一步恶化而放弃BiPAP辅助通气治疗。

3 护理

3.1 治疗环境 所有患者均在有监护条件（最少包括基本生命体征、血气和脉搏血氧饱和度的监测，吸引设备齐备）场所下（如RICU内）实施BiPAP辅助通气治疗，有经验的专科护士（对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用N PPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理和及时判断NPPV失败的能力）专人监护呼吸机工作及患者意识、气道分泌物、心率、血压、血氧饱和度、胃肠胀气等情况变化。

3.2 呼吸机准备及面罩安装 治疗前检查电源及呼吸机功能正常，确认呼吸机及呼吸回路管道处于清洁备用状态；抬高床头30°卧位，头略后仰，清洁患者口鼻腔，选择型号合适的面罩，正确固定，松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，保证面罩密闭性和舒适度(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入1-2 指为宜) ，防止鼻梁、面部皮肤压伤。经面罩盖输氧孔接输氧管，调节氧流量3-8 L/min。

3.3 监护呼吸机工作和患者病情变化 选择BiPAP S/T模式通气治疗，有过呼吸机治疗史的患者，IPAP水平可直接调至患者可耐受的最高通气支持水平即治疗水平（16-24cmH2O），EPAP为4-5cmH2O；第一次接受呼吸机治疗的患者，一般采取适应性调节方式：IPA P从4-8 cm H2O 开始，待患者耐受后再逐渐上调至治疗水平（每10-20 min逐步上调2cmH2O，保证SpO2在90％-95％）；EPA P在4-5 cm H2O 水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；一般在床旁由医生下达口头医嘱后，由护士口头复述一遍，无误后调节参数，同时参数记录在护理记录单中，每班交接班。当呼吸机报警时，即时检查以下几种情况：(1)面罩松弛漏气，本组发生4例；(2)呼吸机管道脱落、扭曲，本组发生1例；（3）气道大量分泌物，本组发生2例；(4)呼吸参数调节异，本组发生1例；(5)呼吸机出现故障，发生1例；立即给予调整和处理，确保了患者安全。严密观察患者生命体征（包括呼吸频率、心率、血压、意识状态）、气道分泌物、胃肠胀气；观察患者呼吸肌运动情况，是否存在人机对抗，同时结合SpO2监测及动脉血气分析，来确定NPPV治疗是否有效。本组发现19例患者在BiPAP通气治疗1-6小时内出现呼吸困难及意识障碍加重、血氧饱和度下降、心率和血压异常波动、在无漏气的情况下潮气量下降等情况。其中3例患者充分吸痰后症状改善，并完成了无创通气治疗；其他16例患者在排除肺损伤等情况下，监测动脉血气分析PCO2持续上升（PH下降），SpO2下降，考虑NPPV治疗无效，遂放弃NPPV治疗。本研究发现在训练有素的专科护士专人监护下，可使部分拒绝IPPV治疗的重症II型呼吸衰竭患者行BiPAP治疗获得缓解，本组研究比率可高达57.9％，参与护士均参加了科里的相关理论和实践培训，具有能指导患者应用N PPV，观察并发症、对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理和及时判断NPPV失败等能力。

3.4 并发症的护理 BiPAP呼吸机治疗的主要并发症为呼吸道分泌物潴留、胃胀气、面部皮肤坏死溃疡等[3]。呼吸道痰液潴留且排除障碍是严重并发症，导致BIPAP治疗失败的关键因素，本组除3例患者负压充分吸痰后症状好转完成了无创通气治疗外，16例治疗失败患者考虑可能与呼吸道痰液潴留有直接关系；治疗期间湿化气道，定时翻身拍背，间歇让患者主动咳嗽(咳嗽时将呼吸机与面罩的连接暂时断开)、负压吸痰、甚至纤维支气管镜吸痰等护理措施可能会减少呼吸道痰液潴留几率[4]，提高BiPAP治疗成功率。本组5例患者发生胃胀气，尽可能采用半卧位，IPAP压力不宜设置太高（≤24cmH2O）,其中2例较严重者实施胃肠减压，胃胀气均缓解。本组患者发生1例面部皮肤红肿、疼痛，原因主要是面罩固定过紧，即将固定带适度放松，并防止睡姿不当，压迫面罩，患者皮肤红肿很快消退。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺病诊断指南[J]．继续医学教育，2007，21(2)：31-42.

[2]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J].中国危重病急救医学，2007，19(9)：513－518.

[3]周舸，陶敏，沈小清.BIPAP呼吸机辅助治疗急性心源性肺水肿患者的护理[J].护理学杂志，2006，21(7)：39-40．

[4]何佳莉，洪蝶玫，张立佳，等．重症哮喘患者无创正压通气效果观察及护理[J].护理学报，2006，13(8)：1-2．