颗粒状角膜营养不良的诊治

摘 要 目的：探讨颗粒状角膜营养不良(GCD)的诊断及治疗。方法：收治颗粒状角膜营养不良患者4例，对其进行追踪观察。结果：病例1晚期见中央角膜基质灰白色混浊，严重影响视力，裂隙灯检查见角膜厚度尚可，行治疗性角膜光学切削术(PIK)治疗，视力得到较好的改善，随访6年余，病情稳定；病例2多年来无症状，眼部检查角膜混浊稳定，无发展。病例3和病例4为姐妹，病史及眼部检查记录类似。结论：不同病变时期，明确采取不同的处理及治疗方法，可为患者提供安全、有效、持久满意的治疗效果。

关键词 颗粒状角膜营养不良 诊断 治疗

颗粒状角膜营养不良，本病为常染色体显性遗传，外显率97%。裂隙灯下角膜基质浅层有灰白色小点组成的面包渣样混浊，多位于角膜中央部，角膜周边部透明［1］。早期视力未受影响者无需治疗，晚期当病灶融合呈较大面积混浊使视力减退时，可施行手术治疗。

资料与方法

2000～2010年收治颗粒状角膜营养不良患者4例，年龄17～56岁，平均45岁。各患者进行详细眼部检查，包括视力、裂隙灯显微镜、眼底镜及眼压计。病例1为病例2之父，曾在给其子行屈光矫正配戴眼镜时被发现。眼部无自觉症状，当时角膜中央前弹力层下有大小不等、界限清楚的圆形或不规则团块状灰白色混浊，病灶之间角膜透明，角膜无新生血管，荧光素钠液染色呈阴性。眼底及眼压检查正常。病例3、4为姐妹，病史及眼部检查记录类似。双眼视物模糊10余年，逐年加重。10年前曾首次诊治，病历记载：1例双眼视力均0.5～1.50DS～＞0.9，另1例视力0.6～1.0050DS～1.0。两例裂隙灯检查大致相同，角膜中央5mm×5mm基质浅层有灰白色圆形、椭圆形、星状等边缘清晰的面包渣样混浊，即颗粒状沉淀物，混浊间隔透明，角膜荧光素钠液染色呈阴性，角膜表面及实质层均无新生血管，眼底及眼压检查无异常。建议门诊随诊。

结 果

4例患者疾病发展过程中，指导患者去上级明确诊断及分型，不同阶段及不同分型，给予不同的对症治疗。在病情演变、发展过程中，病例1晚期见中央角膜基质灰白色混浊，严重影响视力，裂隙灯检查见角膜厚度尚可，行治疗性角膜光学切削术(PIK)治疗，视力得到较好的改善，随访6年余，病情稳定。病例1、病例2姐妹俩有反复发作的角膜上皮糜烂史，病变后期角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，合成大小不等、界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，曾局部用高渗眼药水、眼药膏，先后行PIK手术。随访8年，姐姐病情平稳，妹妹术后4年多病情复发，行角膜移植术后3年多病情稳定。病例2多年来无症状，眼部检查角膜混浊稳定，无发展。病例3、病例4为姐妹，病史及眼部检查记录类似。

讨 论

角膜营养不良(按解剖部位)分：①上皮细胞层、上皮细胞基底膜与Bowman层的角膜营养不良(前部角膜营养不良)；②基质层角膜营养不良；③内皮细胞层与Descemet膜的角膜营养不良(角膜内皮营养不良)。基质层角膜营养不良又分为：①颗粒状角膜营养不良；②斑状角膜营养不良；③格子状角膜营养不良；④中央结晶状角膜营养不良；另外还有先天性遗传性角膜基质营养不良、微粒状角膜营养不良、多形性角膜基质营养不良，临床极为罕见。

随着现代准分子激光技术发展和设备的更新、角膜屈光手术方式的衍变，以及手术适应症的拓宽，为晚期角膜营养不良患者的治疗带来了福音，相比角膜移植术术后排异反应及供体不足的缺陷，有很大的优越性，但必须明确诊断，掌握好准分子激光角膜切削术治疗角膜营养不良的适应症。

前部角膜营养不良，早期可针对复发性角膜上皮糜烂给予对症治疗。可用高渗眼膏包眼，每晚睡前1次，白天滴高渗眼液3～4次/日(如5%氯化钠)以改善角膜上皮水肿状态同时可滴用消炎眼液；也可加压包扎或配戴亲水性软性角膜接触镜［2］。或行上皮清创术刮除病变上皮，易改善症状和提高视力。晚期为改善视力，可行施行板层角膜移植术或穿透性角膜移植术。

基质层角膜营养不良中，颗粒状角膜营养不良最常见，目前研究证实5q31染色点上的角膜上皮素基因发生改变所致［3］。多伴有近视性散光。早期视力未受影响者无需治疗，晚期当病灶融合呈较大面积混浊使视力减退时，可施行穿透性或板层角膜移植，但PTK或角膜移植术后3～5年内可复发，复发后预后差。随着遗传学研究的不断进展，为颗粒状角膜营养不良提供了新的分类、分型方法，极大地提高了临床诊断的准确性。发现TGFBI基因突变与多种类型的角膜营养不良有关。不同的基因突变引起独特的角膜营养不良表型。临床上通常将GCD分为3型：①GCD Ⅰ型：TGFBI基因突变位点为R555W；②GCD Ⅱ型：也称为Avellino角膜营养不良，TGFBI基因突变位点为R124H；③GCD Ⅲ：Reis-bucklers角膜营养不良、Bowman层营养不良型、地图状角膜营养不良、Thiel-Behnke角膜营养不良，其TGFBI基因突变位点为R124L、R555Q、G623D［4］。这3种类型临床表现极为相似，仅仅依靠临床表现或组织学特征往往很难做出准确的诊断和分型，上述分子遗传学为我们提供了很大方便。因此，临床上接诊角膜营养不良的患者，利用这一技术首先明确疾病分型，若确定为GCD Ⅰ型、GCD Ⅲ型，病情轻，不影响视功能，无需治疗，有近视及近视散光者可行避免使用丝裂霉素的准分子激光角膜表面切削术(PRK、Epi-LASIK)。后期病情重，角膜厚度尚可的正视眼，可行PIK治疗改善视功能；角膜较薄，需行深板层角膜移植术。病情复发，可重复PIK的治疗。对于GCD Ⅱ型，病情轻，不影响视功能，不建议做任何方式的准分子激光角膜切削术治疗；病情较重、损害视功能时，角膜厚度正常，推荐行PIK治疗；角膜薄，建议行深板层角膜移植术恢复视功能，不主张行LASIK术，LASIK手术加重GCD Ⅱ型角膜混浊，其发生机制可能是手术刺激了转化生长因子β诱导蛋白(TGFBIp)分泌，促进了颗粒状物质在角膜的沉积，从而加重了GCD症状［5］。总之，颗粒状角膜营养不良必须在明确分型的前提下，采取相应角膜屈光手术。

内皮细胞层与Descemet膜的角膜营养不良(角膜内皮营养不良)。早期无需治疗；角膜失代偿早期，局部用高渗药物辅以消炎抗感染局部用药；晚期可行穿透性角膜移植术。

参考文献

1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:1407.

2 赵玲,周善璧.Bowman层角膜营养不良的研究现状.中国实用眼科杂志,2011,29(4):312-314.

3 惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2004:105.

4 张丰菊,孙旭光.角膜颗粒状营养不良是否适合做准分子激光角膜切削术.中华眼科杂志,2011,7.

5 张小艳,侯文博,等.颗粒状角膜营养不良患者准分子激光原位角膜磨镶术后角膜混浊加重1例.中华眼科杂志,2011,8.