扩大经蝶入路切除斜坡脊索瘤的临床应用探讨

摘要：目的 探讨显微镜下扩大经蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）切除斜坡脊索瘤临床适应症及手术并发症的防治。方法 回顾分析经鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）、经唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）及改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）切除斜坡脊索瘤的手术方法及手术效果。结果 TNSA、SLSA能较好的切除中上斜坡脊索瘤，对于下斜坡脊索瘤则应选用MSLA。结论 ETSA是切除斜坡脊索瘤的安全、有效方法之一。

关键词：脊索瘤；扩大经蝶入路；斜坡

扩大经蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）在切除斜坡脊索瘤中已得到广泛应用，且取得了较好的手术效果。但目前ETSA在临床应用中主要还存在着如下二个问题：①临床适应症还有待进一步明确。②ETSA并发症的防治以及术后的远期效果缺乏临床数据。本文总结分析了3种ETSA的手术方式、手术效果及并发症防治、预后等方面数据，以期进一步规范ETSA切除斜坡脊索瘤的手术适应症和并发症的防治方法。

1资料与方法

1.1一般资料 收集了连云港市第一人民医院2011年6月～2013年10月采用ETSA显微手术切除斜坡脊索瘤病例8例，其中男5例，女3例，年龄34～67岁。临床症状以头痛、复视为主，此外还出现视力下降、嗅觉减退等症状。有颅神经受累症状者共6例，包括动眼神经5例、三叉神经3例、视神经2例症状和外展神经症状1例。

1.2影像学资料 所有的患者术前均行颅底薄层（1 mm）CT扫描并后重建、头部MRI平扫十增强（薄层扫描，1.2 mm）以及MRA检查，以明确肿瘤侵犯范围、颅底骨质受破坏情况及与周围结构关系。根据患者恢复情况，术后1～7d复查头部MRI和颅底薄层CT，以明确肿瘤切除程度。以双侧内听道连线和双侧颈静脉孔连线为两条假想线，我们将斜坡分为上、中、下3部分。本组的8个斜坡脊索瘤病例，肿瘤局限于中上斜坡者4例，侵犯至下斜坡者4例，侵犯一侧或双侧海绵窦者5例，侵犯蝶窦者4例，长至鼻腔内2例，累及鞍区及鞍上区者2例，影像学上怀疑侵犯硬膜下者2例。

1.3 内分泌学检查 患者术前常规行内分泌学检查，包括甲状腺轴、肾上腺轴以及性腺轴相关激素。术后第1 d和30 d后分别复查内分泌全套，与术前情况作对比，从而可以针对性处理，并据此在一定程度上判断手术效果。

1.4方法 手术方式的选择：根据患者肿瘤性质、个体情况、肿瘤累及的范围，结合解剖学的研究结果，采用个体化、针对性的手术方式，具体原则如下：对于斜坡区域肿瘤，累及中上斜坡者，采用经鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）或经唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）[1]。当患者鼻孔直径小时，影响经鼻手术操作空间，应行SLSA。对于下斜坡肿瘤，采用改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）。

MSLA较SLSA改良的方面如下：①咬平鼻前棘，并可用长柄磨钻磨除鼻底上部分骨质，同时注意防止磨穿鼻底骨质，人为的造成鼻腔-口腔瘘。②向外侧磨除梨状孔外侧缘部分骨质（每侧不超过0.5 cm）。③若SLSA时，侧方区域暴露仍不充分，可电凝蝶腭动脉后磨除翼状内侧板突，必要时行中鼻甲的部分切除。

术中发生脑脊液漏后，我们首先用生物型硬脑膜补片衬于硬膜下腔，并使用医用化学胶水密闭修补硬膜缺口，同时取自体筋膜填于硬膜外间隙，HM医用蛋白封合胶固定，最后使用明胶海绵致密填塞。脊索瘤残留的患者进一步立体定向放射治疗。

2结果

2.1手术切除率 在8例患者中，TNSA 3例，SLSA 2例，MSLA 3例。根据患者恢复情况，于术后1～7 d复查颅底薄层CT和头部MRI平扫+增强，证实有3例肿瘤全切除，占37.5%，次全切除（切除比例>90%）4例，占50.0%，大部切除（切除比例

2.2临床症状缓解率 8例斜坡脊索瘤患者术后患者头痛症状均有一定程度缓解，在6例术前有颅神经受累症状的患者中，明显缓解者2例，占33.3%。轻度缓解者3例，占50.0%，无明显改善者1例，占16.7%，无颅神经症状加重及出现新的颅神经症状患者。

2.3术后并发症 术后有脑脊液漏患者2例，术后给予以抗生素积极预防感染，并使用20%甘露醇静脉滴注，同时腰大池持续引流，严格去枕平卧7 d以上，2 w内脑脊液漏均停止。2例患者术后出现尿崩症状，并伴有不同程度的电解质紊乱，予以去氨加压素片控制小便量，维持电解质平衡和出入液量，并给予外源性皮质醇激素替代治疗7 d以上，10d后尿崩症状均得到缓解。

2.4术后放疗 5例斜坡脊索瘤残留的患者术后2个月内均行进一步立体定向放射治疗，无明显的放疗副反应出现。

2.5术后随访 在8例患者中有6例成功随访，随访时间1～20个月。2例患者无肿瘤复发或无残留肿瘤体积进一步增大。残留肿瘤增大或肿瘤复发有4例，其中2例进一步行伽玛刀放射治疗。

3讨论

3.1扩大经蝶入路的意义及技巧 根据ETSA的解剖暴露范围，该入路临床上多用于鞍上肿瘤、鞍旁肿瘤以及斜坡肿瘤（脊索瘤、软骨肉瘤）的切除[2]。Colli和A1-Mefty[3]认为斜坡脊索瘤的治疗包括最大限度的手术切除和术后正电子放射治疗，传统放疗对其似乎是无效的，而肿瘤的切除程度是影响肿瘤复发率和患者生存时间最为重要的因素。

传统经颅入路由于一系列弊端[4]，应用受到限制。近些年，ETSA在斜坡脊索瘤手术中的应用越来越广泛。结合临床实践及解剖学研究[1]，显微镜下实施ETSA对于斜坡脊索瘤来讲可提供足够的手术暴露范围，向前可暴露鞍结节、后组筛窦处的部分前颅底，向后可到达下斜坡区域，向侧方亦能较充分地露双侧海绵窦内侧壁及下壁。我们建议以下几种方式扩大斜坡侧方的手术暴露：①由于SLSA较TNSA可提供更加广泛的侧方暴露，因此对于侵犯海绵窦区的脊索瘤，我们推荐SLSA；②经SLSA入路时，可适当磨除梨状孔外侧缘骨质；③若暴露还不充分，可将鼻中隔粘膜自翼突内侧板处分离，并用长柄气钻磨除后者来扩大侧方视野；④经TNSA入路时，可切除中鼻甲以扩大暴露；⑤术中蝶窦前壁暴露后，可在常规经蝶入路的基础上行后组筛窦磨除术，从而使蝶窦腔与筛窦腔合二为一扩大鼻腔内操作空间，便于侧方暴露。

3.2 手术并发症的防治 ETSA手术最严重的并发症为颈内动脉损伤、术后脑脊液漏[5]。这两者的防治方法及预后在很大程度上制约着ETSA在颅底肿瘤手术中的应用。对于颈动脉损伤的防治，结合我们及其他学者的经验，认为有以下几条：①打开硬膜前应常规使用微型超声探头明确重要血管的位置；②使用锐性显微器械时要确保直视下操作；③备好临时动脉阻断夹，以防不时之需；④锐性分离肿瘤与蛛网膜的界面，避免过度的牵拉血管。对于术后脑脊液漏问题，Esposito[6]等人认为过度的处理措施是没有必要的。在手术过程中我们从硬脑膜完整处开始向两边切除肿瘤，一旦发现有脑脊液漏，我们使用上述的方法治疗，同时注意胶水不能渗入蛛网膜下腔。术后患者头高脚低、应用甘露醇等渗透性脱水剂，必要时行腰大池持续引流，术后2 w内脑脊液漏者均能痊愈。

综上所述，ETSA由于其微创性及良好的临床效果，将为越来越多的神经外科医生所接受。当然我们也应该认识到，没有任何一种手术方式是"万能"的，而应根据患者的个体情况、肿瘤性质及累及范围来选择个体化的手术方案。

参考文献：

[1]顾艳，周胜利，徐伦，等.螺旋CT对扩大经蝶至斜坡入路斜坡暴露面积的量化研究[J].中华放射学杂志，2013，47（6）：558-560.

[2]Laufer I， Anand VK， Sehwartz TH. Endoscopic，endonasalextended ranssphenoi

-dal，Transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions.J Neurosurgery，2007，106：400-406.

[3]Col1i B， Al-Mefty O. Chordomas of the craniocervical junetion：follow-up review and prognostic factors.J Neurosurg，2001，95：933-943.

[4]Nakao N， Itakura T. Sublabial transnasal approach combined with a partial resection of the nasal floor for midline skull base tumors.J Clin Neurosci. 2007，14（3）：267-272.

[5]Dusick JR， Esposito F， Malkasian D， et al. Avoidance of carotid Artery injuries in transsphenoidal surgery with the Doppler probe and micro-hook blades.Neurosurgery.2007，60（4 Supp1 2）：322-8.

[6]Esposito F， Dusick JR， Fatemi N， et al. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Neurosurgery.2007，60（4 Supp1 2）：295-303.