醒脑静注射液联合微创穿刺引流术治疗对中等量高血压性基底节区脑出血患者脑水肿?血清AQP4的影响

[摘要] 目的：观察醒脑静注射液联合微创穿刺引流术治疗对中等量高血压性基底节区脑出血患者脑水肿?血清水通道蛋白-4（AQP4）的影响，探讨醒脑静注射液联合微创穿刺引流术对脑出血的治疗机制?方法：选择发病24 h内的中等量（25～50 mL）高血压性基底节区脑出血患者42例，按患者和家属意愿随机分为观察组22例，对照组20例，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）?头颅CT?双抗体夹心法分别在入院时?治疗1周时和治疗2周时评估和检测2组患者神经功能缺损评分?脑水肿体积?血清AQP4水平?结果：入院时2组患者NIHSS评分?脑水肿体积?血清AQP4水平无明显差异；治疗1周时，观察组NIHSS评分比对照组降低，差异有显著性（P

[关键词] 微创术；醒脑静；基底节区脑出血；水通道蛋白-4

[收稿日期] 2014-01-04

[通信作者] 黄艳娇，E-mail：

高血压合并动脉硬化是脑出血最常见病因，基底节区是高血压脑出血最常见的部位，脑出血形成的血肿直接占位和继发性损害导致该部位的神经核团损伤和神经纤维联系中断，患者出现偏瘫?偏身感觉障碍和偏盲，严重者意识障碍，甚至死亡?与常规内科保守治疗相比，微创穿刺术治疗能够显著改善中至较大量基底节脑出血患者的神经功能，降低患者的病死率，为Ⅱ级推荐，B级证据（《中国急性脑出血治疗指南》2011年版推荐意见）?醒脑静注射液由传统中药名方“安宫牛黄丸"改制而成，具有醒脑开窍?解毒清热?活血凉血功效，可用于气血逆乱，脑脉瘀阴所致中风昏迷等症，研究表明醒脑静明显改善脑出血所致神经功能的缺损[1-2]?微创引流术联合醒脑静治疗脑出血的研究目前已有报道，但其疗效和机制尚需进一步探讨?为此，笔者对中等量高血压性脑出血患者采用微创穿刺引流术联合醒脑静注射液治疗，观察其疗效，探讨其机制?

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2010年6月至2013年11月在我科住院并确诊的24 h发病的高血压性急性基底节区脑出血患者42例，男27例，女15例，平均年龄（53.15±8.48）岁?所有患者均符合第四届全国脑血管病会议制订的脑出血诊断标准，并经头颅CT证实?纳入标准：近3个月内无手术史?外伤史及心肌梗死史；血肿量按多田公式计算，量25～50 mL?按患者及家属自愿的原则（签知情同意书）及入院日期先后把入选患者随机分为观察组（微创穿刺引流术联合醒脑静注射液治疗）22例；对照组（常规药物治疗）20例?2组患者基线资料即年龄?性别?血压?发病至入院时间?出血量等具有可比性?

1.2 方法

1.2.1 治疗措施 内科治疗组：卧床?安静?保持呼吸道通畅，床边生命体征和神经功能监护，降低颅内压?补液维持水和电解质平衡，控制血压?血糖，防治应激性溃疡和感染等并发症；出现呼吸困难患者行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸；生命体征平稳，病情不再发展时，及早康复训练（早期被动训练，循序渐进至主动训练）?针灸?理疗?观察组：在以上治疗基础上予微创穿刺引流术联合醒脑静注射液治疗，醒脑静注射液（国药准字Z32020564，无锡济民可信山禾药业股份有限公司）20 mL加入生理盐水或葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每天1次?

1.2.2 手术方法 采用威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器[国食药监械（准）字2006第3660327号]?具体方法：术前常规监测血压，检测凝血功能等，确定无禁忌证；根据头颅CT血肿的部位及形态大小来确定穿刺点和穿刺的方向及深度，避开重要功能区及血管；常规皮肤消毒，基础麻醉后，利多卡因5 mL局部麻醉，尖刀于穿刺点切开长约1.0 cm切口，在手动颅钻将相应长度的穿刺针固定于电钻上，距针尖2～2.5 cm处套上固定器，按事先确定的方向进针穿透颅骨，针尖刺破硬膜，继续进针，深度为血肿最大层面内缘减1 cm，脑穿针引出暗红色陈旧血后，在引导钢针帮助下将引流管置于血肿腔内，拔出引导钢针后用适当负压抽吸血肿，抽出原有血肿1/3～1/2后，固定软通道引流管，尾端接带三通阀的引流袋；术后CT复查证实无再出血，用尿激酶5万单位溶于5 mL生理盐水通过三通阀缓慢注入血肿腔，夹闭引流管2 h后开放，2次每日，引流器放置高于头部穿刺部位5～10 cm；手术之后定期复查头颅CT，血肿基本消失后拔去引流装置；整个手术过程中，严格无菌进行，以避免出现感染和其他并发症?

1.2.3 神经功能评定 分别对2组患者入院时?治疗1周时和2周时，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损情况?NIHSS量表包括意识水平?凝视?面瘫?上肢肌力?下肢肌力?共济失调?失语?构音障碍?感觉?视野?忽视症?远端肢体功能12条目，评估员由高年资住院医生和主治医师组成，均经过统一培训，一致性检测率达到95%以上?

1.2.4 脑水肿评估 根据头颅CT相关数据，通过多田公式计算出血肿体积?总占位效应体积（血肿体积和血肿周围低密度区域），脑水肿体积=总占位效应体积-血肿体积为脑水肿体积[3]?

1.2.5 血清AQP4水平测定 2组患者分别于入院时?治疗1周时和2周时清晨空腹抽取静脉血3～4 mL，以2 500 r・min-1离心10 min，取上清于-20 ℃下保存待测，标本由专人管理?应用双抗体夹心法测定血清中AQP4水平，人AQP4酶联免疫分析试剂盒购自上海联硕生物科技有限公司，按试剂盒说明并由专人操作?用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度，通过标准曲线计算血清人通道蛋白AQP4浓度?

1.2.6 临床疗效判断 临床疗效评价分别为：显效（治疗后NIHSS评分改善率≥75%）?好转（治疗后NIHSS评分改善率≥25%且

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.5统计软件，2组均数比较采用t检验，数据以±s表示，2组患者有效率的比较采用χ2检验，血清AQP4水平的变化是否存在与NIHSS评分改善?脑水肿体积变化的相关性采用Pearson直线相关分析?以P

2 结果

2.1 患者神经功能缺损评分的比较

2组患者入院时NIHSS评分，差异无统计学意义?治疗1周时，对照组NIHSS评分与入院时相比有所降低，但两者差异无显著；观察组NIHSS评分比入院前降低，差异有统计学意义（P

2.2 患者脑水肿变化情况的比较

入院时，观察组和对照组脑水肿体积相比，差异无统计学意义?治疗1周时，对照组脑水肿体积与入院时相比稍增多，但差异无显著；观察组脑水肿体积比入院时减少（P

2.3 患者血清AQP4水平变化的比较

入院时，2组患者治疗前血清AQP4水平无明显差异?治疗1周时，对照组AQP4水平比入院时降低（P

3 讨论

近年来，脑卒中已是人类死亡原因之首?脑出血为脑卒中的一种，是指非外伤性原发性脑实质内出血，虽然只占全部脑卒中的20%～30%，但脑出血导致的残疾率和病死率很高?高血压是脑出血最常见的危险因素，70%～75%的高血压性脑出血发生在基底节区?基底节区脑出血引起患者肢体瘫痪?麻木?偏盲?头痛?意识障碍，出血量大时可出现脑疝死亡，治疗后约2/3病人遗留有瘫痪?麻木等不同程度的后遗症，因此除了脑干，相对其他部位的脑出血，基底节区脑出血危害性最大，应及时有效治疗?脑出血患者病情变化或死亡的主要原因之一是出血后脑水肿?血肿占位效应引起的脑水肿主要是通过机械性压力和颅内压增高引起?但是，出血数小时后导致的脑水肿不能简单地等同于血肿产生的占位效应，有研究分别在狗尾状核区注入自体全血和油-蜡混合物，注射血液组血肿周围可产生明显的水肿?坏死，远较对照组严重，提示水肿不是单纯的占位效应造成的，可能与血肿形成后释放的某些活性成分和血液自身成分有关[5]?水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）是一种膜蛋白，是脑出血后释放的一种活性成分，在脑水肿的形成中起重要作用，Zeynalov E等[6]通过大鼠实验发现，高渗生理盐水治疗脑水肿是通过调节脑血管周围AQP4表达而发挥作用，脑出血后去除AQP4可减轻脑水肿的形成?

血肿初始的体积?早期血肿的扩大?血肿周围的脑水肿和继发性脑损伤等是脑出血后早期神经功能恶化和不良预后的可能预测指标[7]?因此对基底节区壳核出血量≥30 mL，丘脑出血≥15 mL的患者如果没有禁忌症，建议手术治疗[8]，以便及时有效地清除血肿，减少血肿的占位效应?脑水肿的形成和血肿释放的某些有害成分，从而减轻脑细胞的损伤?脑出血手术治疗方法有多种，如开颅血肿清除术，微创穿刺血肿引流术?对于出血量大于50 mL的大量血肿，目前倾向开颅血肿清除术，因为此时颅内压很高，可以去骨瓣减压，减少脑疝的形成?而对于15～50 mL中等量的脑出血，现在更多主张微创穿刺引流术，毕竟开颅手术创伤大，手术室全麻并发症多，费用高，特别基底节区脑出血开颅术难度高，出现脑组织手术继发性损伤大，术后易发生癫痫等并发症；而血肿微创穿刺引流术穿刺通道直径仅有3.0～5.0 mm，手术继发损伤小，床旁局麻下进行，避免全麻气管插管的并发症，术前准备及手术时间短，短时间内清除血肿?在本研究中，笔者采用软通道技术进行微创穿刺引流，是基于以下考虑： CT复查时无伪影；引流管前端顿圆，血管不易受损伤；能随时根据血肿残留情况调整引流管；引流管末端接三通，方便抽吸血肿和注射尿激酶；配套一次性全封闭的颅脑外引流器，方便，减少操作性感染?本研究中，整个手术平均持续时间30～90 min，没有出现颅内感染和手术继发性出血，1周时复查颅脑CT时血肿引流理想，对照组患者脑内血肿未明显吸收?醒脑静注射液由麝香?栀子?郁金?冰片等成分制成，其中麝香开窍?通络?辟秽?散瘀，主治中风?中恶烦闷?痰厥?惊痫?肿毒痈疽，栀子泻三焦之火?清热?凉血，郁金活血?行气?解郁?化癖?止痛?清心[9]?因此，醒脑静具有醒脑开窍?止痉熄风?活血化痰?解毒清热等功效?现代研究表明，醒脑静可通过减轻细胞因子介导的炎性反应，减轻脑水肿等途径改善脑出血患者的预后[10-11]?

以上研究提示微创穿刺引流术和醒脑静均在脑出血中有一定的疗效?辛海宾联合微创穿刺引流术和醒脑静治疗脑出血，结果发现，近期有效率高，血肿吸收快，神经功能缺损恢复程度较好[12]?在本研究中，笔者发现2组患者入院时NIHSS评分?脑水肿程度?血清AQP4水平无明显差异?治疗1周时，观察组NIHSS评分比对照组降低；观察组脑水肿体积比入院时减少，对照组脑水肿体积则比入院时稍增多；对照组患者血清AQP4水平比入院时稍升高，观察组血清AQP4水平比入院时降低?治疗2周时，对照组NIHSS评分比入院时?治疗1周时降低，与对照组比较，观察组NIHSS评分明显降低；对照组脑水肿体积比入院时?治疗1周时降低，但观察组比对照组降低更明显；观察组和对照组血清AQP4水平显著降低，但与对照组比较，观察组AQP4水平显著降低更为明显；治疗2周时，观察组临床疗效比对照组好?本研究结果提示：联合微创穿刺引流术和醒脑静治疗脑出血有效的促进患者神经功能的恢复，其机制是通过及时有效清除血肿，减少占位效应，干预AQP4表达，降低脑水肿，从而减轻脑细胞损伤促进神经功能恢复?

本研究结果表明，醒脑静注射液联合微创穿刺引流术治疗可明显减少中等量高血压性基底节区脑出血患者的脑水肿，促进神经功能恢复，可做为中等量高血压性基底节区脑出血治疗方案的选择?

[参考文献]

[1] 陈晓文. 醒脑静对老年急性脑出血患者Th9细胞及IL-9水平的影响[J]. 中国老年学杂志，2013，33（16）：3827.

[2] 吴德强，陈武. 醒脑静联合依达拉奉治疗缺血性脑卒中的疗效[J]. 中国老年学杂志，2012，32（20）：4519.

[3] 引明，胡玲玲，孙钧铭. 醒脑静对脑出血患者S100B?神经肽Y和脑水肿的影响[J]. 实用医学杂志，2011，27（8）：1473.

[4] 徐红英，许宏. 依达拉奉治疗中青年急性脑出血的临床疗效观察[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2010，37（3）：231.

[5] 巩法桃，周广喜. 脑出血后不同时期脑水肿的形成机制与治疗对策[J]. 国际脑血管病杂志，2006，14（10）：767.

[6] Zeynalov E， Chen C H， Froehner S C， et al. The perivaseular pool of aquaporin-4 mediates the effect of osmotherapy in postischemic cerebral edema[J]. Critical Care Med， 2008，36（9）：2634.

[7] Qureshi A I， Mendelow A D， Hanley D F. Intracerebral haemorrhage[J]. Lancet， 2009， 373：1632.

[8] 贾建平. 神经病学 [M]. 6版.北京：人民教育出版社，2008：189.

[9] 朱春然，徐重白. 醒脑静注射液对急性脑出血患者血清hs-CRP?IL-6的影响[J]. 南京中医药大学学报，2013，29（3）：280.

[10] 陈晓文. 醒脑静对老年急性脑出血患者Th9细胞及IL-9水平的影响[J]. 中国老年医学杂志，2013，33（16）：3827.

[11] 丁进京. 醒脑静对脑出血患者神经肽Y和脑水肿的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（1）：31.

[12] 辛海宾. 醒脑静联合颅内血肿清除术治疗脑出血的临床体会[J]. 中国实用医药，2013，8（6）：155.

Effect of Xingnaojing injection combined with minimally invasive percutaneous

drainage in treating brain edema and content of serum AQP4 in patients with

moderate hypertensive basal ganglia hemorrhage

HUANG Yan-jiao

（Department of Neurology， Jingxi County People′s Hospital， Jingxi 533800， China）

[Abstract] Objective： To observe the effect of Xingnaojing Injection combined with minimally invasive percutaneous drainage on brain edema and content of serum aquaporin-4 （AQP4） in patients with moderate hypertensive basal ganglia hemorrhage， and discuss the treatment mechanism of Xingnaojing injection combined with minimally invasive percutaneous drainage for cerebral hemorrhage. Method： Forty-two patients with moderate （25-50 mL） hypertensive basal ganglia hemorrhage （

[Key words] minimally invasive surgery； Xingnaojing injection； basal ganglia hemorrhage； aquaporin-4

doi：10.4268/cjcmm20141340