鼻内镜下经鼻腔开窗双通道引流治疗上颌骨囊肿的临床观察

[摘要] 目的 探讨和评价在鼻内镜下经鼻腔开窗双通道引流手术治疗上颌骨囊肿的疗效。 方法 对13例上颌骨囊肿患者在鼻内镜下经下鼻道开窗，不刮除其余囊壁，使囊腔与下鼻道、上颌窦相通呈双通道引流状态，定期复查和随访。 结果 所有病例均未出现术腔的反复感染，未出现神经及临近重要结构损伤，术腔1～3个月完成上皮化，6个月鼻面部畸形明显改善，术后6个月～2.5年随访，囊肿无复发。 结论 鼻内镜经鼻腔开窗双通道引流手术是一种疗效良好的治疗上颌骨囊肿的方法。

[关键词] 鼻内镜手术；上颌骨囊肿；开窗；双通道

[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0149-03

上颌骨囊肿是上颌骨常见的疾病，但由于其发病部位隐蔽，平时可无任何症状，难以引起患者注意。而就诊发现上颌骨囊肿时，往往其骨破坏程度已相当严重。传统治疗方法为经唇龈切口行上颌窦根治术或将囊肿完整切除 ，手术创伤较大 ，且部分患者出现术后复发。2004～2012年我们采用鼻内镜经鼻腔开窗双通道引流治疗上颌骨囊肿，获得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例中男4例，女9例，年龄14～68岁，平均37.0岁，病程1个月～12年。其中2例是经唇龈切口传统囊肿摘除术后复发的患者；所有患者均有鼻面部隆起畸形，鼻内镜检查所有患者均有下鼻道的隆起，中鼻道无积脓。所有病例均行CT检查，病变直径2.5～3.9 cm，平均2.9 cm，术后病理含牙囊肿8例，根尖囊肿4例，角化囊肿1例。治疗结束后所有患者均定期复查随访，最长2.5年，最短6个月。

1.2 手术方法

13例中1例14岁患者行全麻手术，其余均局部麻醉下手术。鼻内镜下于下鼻道隆起处以剥离子刺入囊腔或直接以切割吸引器切除该处黏膜和囊壁进入囊腔，以咬钳咬除骨质，骨质厚时可用电钻磨；扩大开窗口，使开窗口前后长度尽量与相同方向囊肿的最大直径相同，开窗口左右去除的骨质范围包括鼻中隔至下鼻甲附着部，注意勿损伤鼻泪管；清除囊内容物，鼻内镜下于开窗口尽量去除上颌窦与囊肿间的间隔，使上颌窦腔与囊腔形成一大术腔；留取切下的部分囊壁送病理检查，其余囊壁组织可不去除。含牙囊肿的内镜下于开窗口将牙齿取出；手术出血一般很少，约5～20 mL，开窗口填塞少许明胶海棉既可。

2结果

13例患者术后均未出现鼻塞、鼻腔溢液、面部肿痛、麻木、瘘管形成，12例术后1～3个月复查鼻内镜，下鼻道开窗口无闭塞，上颌窦与囊肿腔形成的大术腔无积脓，残余囊壁黏膜与上颌窦腔黏膜色泽形态一致，完全上皮化。1例角化囊肿术后1个月出现鼻腔臭味，复查鼻内镜见囊腔底酐酪样白色角化物，予清理冲洗，并嘱每日自行术腔冲洗，每周鼻内镜下清理共4次，3个月后复查鼻内镜术腔干净，无角化物，囊腔壁上皮化，13例6个月后复查鼻面部畸形明显改善，8例1年后复查鼻面部隆起畸形不明显，下鼻道开窗口缩窄，上皮化的囊腔消失，开窗口与上颌窦直接相通，复查CT显示囊肿消失，原囊肿周围菲薄的骨质增生明显，与对侧基本对称无膨隆。角化囊肿患者术后2.5年随访无复发。附角化囊肿患者照片（图1～4）。

3讨论

颌骨囊肿多发生于青壮年，由于生长缓慢， 初期无自觉症状， 颌骨颊侧骨板一般较舌侧薄，所以囊肿大多向颊侧膨胀，继续生长后骨质向周围逐渐膨胀，则形成面部畸形，有时邻近牙受压，可能发生移位、松动与倾斜。颌骨组织内存在残余上皮是囊肿发生的基础，残余上皮在封闭环境下受到刺激后增生，囊内渗透压增高，囊内前列腺素、白介素-1 等物质参与邻近骨质吸收，使囊肿不断扩大，造成外周骨壁压迫性吸收，形成骨腔[1]，如图1。在囊肿形成中通过局部开窗引流释放囊腔内压力，排出囊液殊化学物质等中断囊肿的膨胀性生长因素。囊壁的纤维结缔组织在压力释放后呈向心性收缩 ，牵引颌骨骨质增生 ，形成修复性新骨，囊腔逐渐缩小，颌骨骨质得以恢复，这就是颌骨囊肿开窗减压引流术的理论基础[2]。本组病例观察，开窗6个月后患者鼻面部畸形明显改善，1年后复查CT，骨质增生、塑型，颌骨双侧基本对称，如图2。

发生于上颌骨的囊肿主要可引起鼻面部隆起畸形及鼻塞。一般病变缓慢，病程较长，但也有在感染后迅速增大者。对于上颌骨囊肿，传统手术一般是经唇龈切口广泛分离面前部软组织，切除上颌骨前壁部分骨质，刮除全部囊壁，但因囊肿壁较薄，分离较困难，往往切除囊肿过程中，囊肿破裂，导致囊壁残留引起复发、感染、瘘管形成。此外，经唇龈切口易损伤眶下神经及牙槽神经，多数患者术后会出现面部和牙齿麻木，术后还可出现1周左右的面部组织肿胀。近年来国内学者采用经口腔行开窗治疗颌骨囊肿取得成功。有学者[3]对21例颌骨巨大囊肿行开窗刮治术，术后定期更换碘仿纱条和X 线检查，随访0.5～1年，结果7 例囊肿明显变小，12 例囊肿完全消失，2 例行残余小囊肿摘除术，术后伤口1 期愈合，未见感染。所有患者X 线检查见囊肿内骨密度增高，无病理性骨折。开窗减压而不施行刮除是一个相对简单且有效的方法。有学者[4]对72例直径>4 cm颌骨囊肿患者实行开窗术，24个月后38例完全愈合，34例囊腔缩小至2.0～4.0 cm，行囊肿刮治术，术后1 年骨缺损完全修复。而且有学者[5]回顾分析21 例青少年颌骨大型囊肿采用开窗减压术的病例，随访6 个月～ 4年，术后每3 个月摄颌骨曲面全景片，观察和分析囊肿的大小变化和囊肿周围骨质骨化过程及其囊肿内牙和牙胚萌出情况。结果表明， 青少年颌骨大型囊肿经开窗减压术后囊肿明显缩小、颌骨生长发育及其牙和牙胚的萌出未受影响，病理检查无恶变倾向。但经口腔内囊肿开窗术，均需在开窗口填塞碘纺纱条，有反复多次换药、口腔护理的麻烦及感染风险[6]。笔者认为于开窗口填塞碘纺纱条，也影响了囊肿的通气和引流，延缓了囊壁的再上皮化，影响了病愈时间。近年来国内有学者尝试用鼻内镜下行下鼻道开窗治疗上颌骨巨大囊肿并取得理想疗效。有学者[7]对6例上颌骨大型突入鼻腔的囊肿行鼻内镜下囊肿下鼻道开放术，认为手术操作简单，术中出血极少，对患者损伤较小，术后恢复快，疗效好；另一学者[8]对一年龄大同时伴脑梗死的右上颌骨巨大囊肿患者，在鼻内镜下安全地行下鼻道开窗术，术后患者恢复良好。大部分上颌骨囊肿发现时，囊肿已突入鼻腔，行下鼻道开窗术相对容易、安全，因开窗口位鼻腔，开窗口周围无软组织堵塞，亦无异物流入囊腔可能，不用在开窗口填塞碘纺纱条，可免去反复换药的麻烦。

本组病例行鼻内镜下经鼻腔开窗双通道引流治疗上颌骨囊肿，手术中经下鼻道将囊肿开窗，并将上颌窦与囊肿之间的间隔去除，这样囊肿与下鼻道及上颌窦处于放状态，在开窗时尽量使囊肿与下鼻道及上颌窦之间的骨质尽量去除，使囊腔与外界形成最大化的通气和引流，开窗口也不容易疤痕收缩闭塞，术中去除上颌窦与囊肿之间的间隔时，为确保去除的不是眶底，可用针于该处穿刺，抽出的是气体，该处就不是眶底，可放心去除，手术中注意辨认鼻泪管在下鼻道的开口，切勿损伤，术后囊肿有两个通气引流通道：下鼻道开窗口和上颌窦于中鼻道的自然开口，如图3。若囊肿未突入鼻腔，囊肿与鼻腔间的骨质较厚，开窗困难时，可用电钻开窗，因为上颌骨囊肿发病隐蔽，当发现时，囊肿往往已突入鼻腔，囊肿与鼻腔间的骨质菲薄，甚至骨质完全吸收，开窗一般都不困难。本组病例下鼻道开窗口均逐渐缩窄，上皮化的囊腔逐渐缩小消失，但囊腔与上颌窦的通道却无明显缩窄，这样，即使下鼻道开窗口缩窄或者闭塞，囊肿仍保留了通过上颌窦自然开口与外界的通气和引流，囊肿不易复发。术中未去除的囊壁在未上皮化之前仍有分泌黏液的功能，但因患者鼻腔及术腔的空气流通，上颌窦黏膜黏液循环作用，患者均无鼻腔溢液感。颌骨囊肿开窗引流减压术中是否一次性刮除囊壁存有争议[9]，通过本组病例的观察，是否刮尽囊壁在于开窗后能否做到彻底地通气和引流，本组病例含牙囊肿、根尖囊肿，囊肿内容为液体，开窗后通气引流充分，并处在持续的通气引流状态，术后无需换药和冲洗，1～3个月囊腔完成上皮化，对于角化囊肿病例，残余囊壁代谢物为角化物，在持续通气状态下，角化物仍不易引流出，如图4，需每日冲洗和定期地清理角化物，以达到囊腔彻底地通气和引流，以利于囊腔的上皮化，所以对于角化囊肿患者，术中开窗后尽量去除囊壁，减少角化物堆积，可能会缩短囊腔的上皮化时间。当然由于角化囊肿具有侵袭性和复发的倾向，部分学者对开窗治疗颌骨角化囊肿持怀疑态度[10]。虽本例角化囊肿患者在随诊期内未出现复发，但因其特殊的生物学行为，关于颌骨囊肿开窗术是否能减少角化囊肿术后复发的问题，还有待临床上大量病例应用以及长期随访资料的积累后，进行更深层次的探讨和研究。

综上，鼻内镜经鼻腔开窗双通道引流治疗上颌骨囊肿，囊腔有充分的通气和引流，囊腔上皮化快，囊肿不易复发，大部分不需要术后的换药清理，是一种效果良好的治疗上颌骨囊肿的方法。

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（收稿日期：2013-04-23）