连续性静脉―静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的应用研究

[摘要] 目的 探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗重症多发性创伤（SMI）导致的多器官功能障碍综合征的临床效果。 方法 选取本院2011年1月～2014年1月收治的100例重症多发性创伤患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各50例。对照组给予常规综合治疗，观察组在对照组的基础上采用CVVH治疗。观察两组治疗前后的肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、K+、Na+和HCO3-水平，并比较两组治疗前后的APACHE Ⅱ、MODS和SOFA评分。 结果 观察组治疗后的SCr、BUN、K+、Na+水平显著低于对照组治疗后，HCO3-水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P

[关键词] 连续性静脉-静脉血液滤过；多发性损伤；全身炎性反应综合征

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0037-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of continuous venovenous hemofiltration （CVVH） in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome caused by severe multiple trauma （SMI）. Methods 100 cases with severe multiple trauma in our hospital from January 2011 to January 2014 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to different treatment methods，50 cases in each group.The control group was treated with conventional treatment，the observation group was given CVVH treatment on the basis of the control group.The level of serum creatinine （SCr），urea nitrogen （BUN），K+，Na+ and HCO3- in two groups before and after treatment was observed，and the score of APACHE Ⅱ，MODS and SOFA in two groups before and after treatment was compared. Results The level of SCr，BUN，K+，Na+ in the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment，the level of HCO3- in the observation group after treatment was higher than that in the control group after treatment，with significant difference（P

[Key words] Continuous venovenous hemofiltration；Multiple trauma；Systemic inflammatory response syndrome

重症多发性创伤（sever multiple injury，SMI）可导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其病情凶险，易致并发症，死亡率高[1]。MODS是指在各种急性疾病发生、发展等过程中，同时出现或相继并发一个或多个系统或（和）器官组织的急性生理功能障碍或衰竭等，如未积极采取针对性治疗措施，则患者的预后较差[2]。连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）是近年来发展起来的一种治疗MODS的有效手段。本研究采用CVVH治疗MODS患者，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年1月本院收治的100例SMI患者作为研究对象，均符合1993年Deitch[1]制订的MODS诊断标准。将入选患者随机分为对照组和观察组，各50例。观察组中，男29例，女21例；平均年龄（45.2±3.8）岁；原发病：煤矿瓦斯爆炸多发伤38例，交通事故伤10例，其他2例；急性生理学和慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分为（27.6±8.7）分；脏器衰竭平均数目（3.3±0.2）个。对照组中，男25例，女25例；平均年龄（46.7±4.0）岁；原发病：煤矿瓦斯爆炸26例，交通事故14例，火灾事故5例，其他5例；APACHE Ⅱ评分为（27.4±8.6）分；脏器衰竭平均数目（3.2±0.1）个。两组的性别、年龄及原发疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组接受常规综合治疗，包括外科手术、抗生素、补充各种维生素以及根据病情进行相应器官功能支持治疗等。观察组在对照组的基础上建立体外循环，给予CVVH模式治疗。采用德国贝朗公司生产的连续性肾脏替代治疗机，选用Frensius600S聚砜膜滤器。置换液基本配方：0.9%氯化钠溶液3000 ml、5%葡萄糖1000 ml、10%硫酸镁8 ml、5%氯化钙20 ml、10%氯化钾8 ml、5%碳酸氢钠220 ml，同时根据血气分析及生化检查结果调整置换液中的电解质含量和碳酸氢钠用量，其中碳酸氢钠从另一血管通路输入。无出血倾向者给予肝素0.5～1.0 mg/kg，后予追加剂量5～10 mg/h；有出血倾向者采用低分子肝素，首始剂量为0.3～0.4 ml，每4～6小时追加剂量0.2 ml；滤器在进行治疗前均用肝素20 mg预冲30 min。在进行CVVH模式治疗时，给予前稀释法处理，置换液流量为2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，其他药物以后稀释方式输入；患者每次治疗18～36 h，根据病情治疗1～8次不等；行CVVH治疗最短18 h，最长284 h。CVVH的治疗时间取决于患者的生命体征（血压、心率等）是否稳定、中心静脉压是否较稳定地维持在正常范围和血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血钾（K+）清除率是否较满意以及脱水量是否达到预期目标等因素。CVVH过程中的药物剂量是根据患者肌酐清除率、药物筛过系数结果以及相关生产公司推荐的治疗剂量高限进行给药。对照组未在急诊科急诊行一次血液滤过治疗，仅进行原发病的积极处理和重要脏器功能支持等综合治疗即收住急诊ICU进一步治疗。两组的急诊ICU治疗方法无显著差异。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平，并在治疗前后对所有患者进行APACHE Ⅱ（由急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分3部分组成，总分0～71分，分数越高，病情越重）评分、MODS评分（评价呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血液和神经系统的客观生化指标，每个系统有0～4共5个分级别，0分为功能基本正常，ICU死亡率

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组实验室指标的比较

两组治疗前的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的SCr、BUN、K+、Na+水平显著低于对照组治疗后，HCO3-水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P

2.2 两组治疗前后APACHE Ⅱ、MODS及SOFA评分的比较

两组治疗前的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P

观察组治疗后存活36例，死亡14例，病死率为28.0%；对照组治疗后存活29例，死亡21例，病死率为42.0%。观察组的病死率显著低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

相关研究显示，MODS的发病机制极为复杂。一般状况下，机体局部组织出现炎症反应，对清除致病菌和修复受损组织等过程均具有重要的保护性作用[3]。当上述炎症反应程度出现显著增强或失去控制等情况时，机体炎症反应的作用性质就从保护性转变为损害性，导致机体内的细胞和器官组织出现大量坏死和迅速衰竭等现象[4]。MODS患者常伴随有急性肾功能衰竭等严重并发症，机体内的水电解质和酸碱平衡状态出现明显紊乱，严重影响临床治疗效果[5]。此外，相关实验研究显示，当MODS发生时，机体会有大量有害的炎症反应介质合成和释放，这导致原发疾病逐渐趋于严重，因此临床上需要早期采取各种血液净化措施对MODS患者进行针对性治疗[6]。目前临床上多将血液灌流（hemoperfusion，HP）应用于药物中毒或其他原因所致的MODS治疗中，其临床治疗效果显著优于血液/腹膜透析等常规方法[7]，但HP仅能清除MODS患者机体内的毒物或炎症反应介质，难以抑制有害物质导致的相关病理损害，具有一定的治疗局限性[8]。CVVH的作用机制为模拟肾小球滤过形式将血浆中的水和溶质清除干净，并通过置换液补充模拟肾小管重吸收的生理学功能[9]。急诊科早期行CVVH可直接减少肺血管外液体，减轻肺间质水肿，并且能够清除体内多余的水分和溶质，及早达到水、电解质及酸碱平衡等内环境的稳态[10]，还可以通过减少置换液中的碳酸氢盐直接降低CO2的产生及低温CVVH降低氧耗，以纠正代谢性酸中毒[11]。CVVH可能是通过有效清除体内释放的大量炎症因子，避免了炎症因子的级联放大反应，改善了炎症介导的白细胞失活或免疫麻痹，从而减轻器官的功能损伤[12]。本研究结果显示，观察组经CVVH治疗后的SCr、BUN水平较治疗前下降，且高钾血症和代谢性酸中毒情况较治疗前改善，提示CVVH可较好地改善血液生化指标，控制氮质血症，调整水电解质、酸碱紊乱；但治疗后的血胆红素水平下降不明显，分析其原因可能与游离胆红素、结合胆红素分子量分别为548、800 kD，而CVVH对胆红素等>50 kD的中分子物质清除率较低有关，同时其可能也是影响预后的因素，因此临床需考虑与血浆置换或血液灌流相结合，以提高治疗效果和生存率[13]。相关研究结果显示，CVVH不但能彻底清除MODS患者体内的各种代谢产物，增强营养支持的治疗效果，还能以等渗方式将水分超滤处理，以保持机体心血管系统的稳定性。此外，其能有效清除MODS患者的部分炎症反应介质，显著降低全身炎症反应的程度，阻止MODS病情和病变程度逐步加重，进而使患者早日康复[14]。CVVH不但能够有效清除水溶性较高的毒性物质和部分炎性反应介质，还可以通过超滤方式进行脱水，缓解机体组织间隙的水肿，纠正电解质、酸碱平衡紊乱等异常现象，进而明显改善机体内各脏器组织的生理学功能[15]。

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（收稿日期：2015-05-13 本文编辑：祁海文）