直立倾斜试验在血管迷走性晕厥的临床应用

血管迷走性晕厥(VS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉扩张及心动过缓。随着HUT方案的不断完善，该研究已作为诊断血管迷走性晕厥和判定疗效的方法。目前认为β受体阻滞剂亦有良好疗效。资料与方法。

2002年1月～2003年5月经询问病史、体检和常规心电图、心彩超、动态心电图及脑电图检查排除心源性及明确病因的晕厥病人进行(HUT)，(BHUT)阴性者加做硝酸甘油激发试验。男25例，女32例，年龄18～68岁，平均39.21岁，其中合并高血压病4例，糖尿病2例。

方 法 直立倾斜试验的方法尚无一致标准，归纳起来有以上两种。

基础倾斜试验：试验前3日停用一切影响植物神经功能的物，试验前12小时禁食，患者仰卧5分钟，记录血压、心率及心电监护，然后将倾斜板倾斜70度，记录1、3、5分钟，之后每2分钟测呈1次血压、心率，如病人呈阳性，迅速放回水平位，试验结束，若无反应完成45分钟。

物激发试验：绝大多数报道被动性倾斜试验在短期内应用异丙肾上腺素(对肾上腺素，化腾喜龙，艾司洛尔撤药后的艾司洛尔倾斜试验的经验报道有限。因此不推荐广泛应用。因多阶段及单阶段异丙肾上腺素倾斜繁琐，费时及方案不统一，我院未采用此方案)。我院应用硝酸甘油，对BHU7阴性者同一角度给予硝酸廿汕0.2mg舌下含服持续20分钟，每2分钟测量血压、心率1次。

阳性标准 晕厥的出现或明显的晕厥前症状(如明显的头晕、恶心、眩晕、入汗甚至晕倒)，明显的血管抑制性反应表现为低血压：明显的心脏抑制反应：严重的窦性心动过缓即心率下降大于倾斜时最大心率的30％或心率＜50次／分，交界区心律持续10秒或窦性停搏持续3秒以上；明显的血管抑制和心脏抑制，同时出现明显的低血压伴严重的窦性心动过缓和／或窦性停搏。

药物治疗 刘阳性反应者分别据情况给予氨酰心安12.5mg，每日2次口服，依那普利5mg，2次／日口服，服药期间如出现心悸、胸闷、头昏等症状则剂减半，如仍不缓解应停药，能耐受药物治疗在服药期间无晕厥发作。对严重心脏抑制型，混合性建议病人安置永久起搏器。

结 果BHUT阳性率为44.6％(26/58)，硝酸甘油药物激发试验阳性率为51.6％(30/58)。阳性者对β受体阻滞剂阿替洛尔，血管紧张素转化酶抑制剂均有效。

讨 论

目前对血管迷走性晕厥比较公认的解释是：这类病人对直立诱发的回心血量减少呈高度敏感性，而导致血中儿茶酚胺浓度过度增高，引起心室强力收缩，造成排空效应，刺激左室下后壁的机械感受器，使分布于该区的C类无髓神经纤维兴奋。这样传递冲动到脑干迷走中枢，拟血压升高的交感冲动，激发了迷走神经活性异常增高，反馈性地抑制交感神经，由此引起外周阻力血管扩张及心脏抑制，导致脑部缺血而发生晕厥。

β受体阻滞剂可以通过减弱交感张力增高引起的心肌收缩力增强，因此在理论上能预防晕厥的发生。同时，有研究表明儿茶酚胺突触前膜上的血管紧张素Ⅱ受体的调节，可能通过抑制血管紧张素Ⅱ的产生而减少对儿茶酚胺受血管紧张素Ⅱ受体的刺激，抑制前者的分泌，亦有认为血管紧张素转化酶抑制主要可能通过降低心肌中血管紧张素Ⅱ浓度来预防心室机械感受器对刺激的过度敏感性，从而阻断了从交感到迷走的一系列神经反应。因此，在理论上也能预防晕厥的发生。

本文对58例晕厥病人，应用直立倾斜试验、药物硝酸甘油舌下含服激发试验明确了诊断，并给予相应治疗，得到了良好的效果，但关于直立倾斜试验方法的敏感性、特异性，各家报道不一，治疗尚需进一步探讨。