1例巨大咽后壁脓肿切开引流合并气管切开患儿的护理

【摘要】 目的：总结1例巨大咽后壁脓肿切开引流合并气管切开患儿的护理经验。方法：密切监测病情变化，做好基础护理、气管切开和脓肿切开引流护理及营养支持。结果：患儿病情得到有效控制，住院20 d后拔除脓肿引流管，22 d后拔除气切导管，25 d后治愈出院。结论：采取有效的护理措施对咽后壁肿瘤的治疗是十分重要的。

【关键词】 咽后壁脓肿； 切开引流； 气管切开； 儿童； 护理

中图分类号 R766.15 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0091-02

Nnursing Care for One Child after Surgical Drainage of Retropharyngeal Abscess and Tracheotomy/HUANG Que-lan，ZHONG Qian，MENG Fan-ling.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（10）：91-92

【Abstract】 Objective：Summarizing experience of nursing care for child after surgical drainage of retropharyngeal abscess and tracheotomy.Method：Nursing care was focused on apostasis basic nurse，airway maintain，abscess drainage and nutrition support.Result：Condition of the child was controlled.Abscess drainage catheter was pulled out ofter 22 days，airway catheter was pulled out ofter 22 days and the child was discharged ofter 25 days.Conclusion：Nursing care is a very important aspect for retropharyngeal abscess treatment.

【Key words】 Retropharyngeal abscess； Surgical drainage； Tracheotomy； Children； Nursing care

First-author’s address：Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518026，China

咽后壁脓肿（retropharyngeal abscess）是儿童少见的急症之一，发生于咽后及食管后间隙，绝大多数并发于急性上呼吸道感染、颈及颌下淋巴结炎，临床表现为发烧、颈硬、头后仰、吞咽困难等[1]。咽后壁脓肿病情常危重，若处理不及时可引起严重的呼吸困难，也会导致许多严重并发症，如纵隔脓肿、食管气管瘘，甚至致命性的大出血及颅内感染，甚至死亡[2]，切开引流是当今主要的治疗手段，但单纯高剂量静脉注射抗生素对治疗咽后壁脓肿尤其中小脓肿也有疗效 [3]。2013年4月笔者所在科室收治1例巨大咽后壁脓肿患儿，为避免术中发生意外和窒息，先行气管切开再行脓肿穿刺引流，经积极综合治疗及护理25 d后病情好转，治愈出院，现将护理报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，2岁，因咳嗽、喉鸣伴气促4 d，以咽后壁脓肿、喉梗阻Ⅲ度入院。入科时体温37.1 ℃，心率124次/min，呼吸64次/min，烦躁不安，口唇发绀，点头样呼吸，吸气性喉鸣，声音嘶哑，三凹征明显，右侧下颌部淋巴结肿大，扁桃体Ⅱ度肿大，心音响，心（-），腹平软，肝、脾肋下未及，神经系统阴性。查血气分析：pH值7.40，二氧化碳分压 50 mm Hg，氧分压79 mm Hg，钾3.9 mmol/L，钠131 mmol/L，钙1.15 mmol/L。血常规白细胞 22.5×109/L，余（-）。颈部B超示：颈部气管后方囊性肿块，70 mm×60 mm大小，边界尚清；颈部CT示：颈部气管右后方占位。喉部三维CT示咽后壁巨大囊性占位。

入院后予全功能监护、10 L/min头罩给氧，试行气管插管无效后在局麻下行气管切开，接呼吸机辅助通气。患儿生命体征平稳1 d后在B超定位下行脓肿穿刺，脓性较粘稠，送检脓液常规检查白细胞阳性（++++）/高倍，红细胞阳性（++）/高倍，脓细胞镜检阳性（++）/低倍，细菌为金黄色葡萄球菌。术后继续予舒普深针、稳可信针抗感染，止血敏止血，白蛋白针、丙种球蛋白针、补液等支持治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救护理 入科时患儿烦躁不安，口唇发绀，点头样呼吸，明显三凹征，立即予全功能监护、10 L/min头罩给氧，补液、抗感染对症治疗及全院会诊。3 h后患儿精神萎靡淡漠，心率降至82次/min，血氧饱和度降至87%，呼吸不规则，面色、口唇、甲床发绀，考虑喉梗阻Ⅳ度，立即配合医生行床边气管插管。患儿咽后壁脓肿巨大气管插管失败，心率降至65次/min，血氧饱和度下降至52%，四肢出现花斑纹，经复苏皮囊加压给氧后心率恢复至87次/min，血氧饱和度至90%，配合医生行床旁气管切开，过程顺利，接呼吸机辅助通气，呼吸机模式BiPAP，PIP/PEEP 18/3 cm H2O，FiO240%，F 30次/min。术后心率124次/min，呼吸34次/min，血氧饱和度99%，血气分析：pH值7.39，氧分压94 mm Hg，二氧化碳分压42 mm Hg。

2.1.2 术前准备 予禁食，吸氧，留置中心静脉导管和有创动脉导管。床边备好负压吸引装置、气管切开包，吸弓Ⅰ器及抢救药品，完善交叉配血、化验检查等切开排脓前的一切准备工作。向患儿家属解释手术的重要性及必要性，做好心理护理，消除思想顾虑。

2.2 术后护理

2.2.1 气管切开护理

2.2.1.1 加强呼吸道管理 （1）按需吸痰。针对患儿气管切开、黏膜柔嫩易感染等特点，根据呼吸频率，呼吸声音，气管周围分泌物，气管套管内排出物按需吸痰[4]，保证呼吸道的通畅并尽量减少对黏膜的刺激。（2）充分气道温湿化。患儿在机械通气时采用呼吸机自带MR850湿化系统湿化气道，确保吸入气体温度达37 ℃，相对湿度100%的最佳湿化气体，在撤离呼吸机后使用新型高流量湿化氧疗系统[5]，降低痰黏稠度，提高氧疗效果，患儿住院期间血氧饱和度稳定且无堵管发生。（3）气管管套的护理。患儿气管切开换药 1～2 次/d，气管切开初期，敷料上渗血，只要颜色不新鲜，可加强观察。及时清洁切口周围和内壁分泌物及痰液，未发现痰液阻塞或粘结在气管套管管壁上。气管切开第22天试堵管24 h后，患儿呼吸平稳，无其他不良反应，予拔除气切套管。

2.2.1.2 颈后皮肤护理 由于患儿年龄小，躁动不安，使用气管导管配置的棉绳容易反复摩擦颈部，造成皮肤损伤。笔者所在科室根据现有材料结合消毒干净的止血带对气管导管配置的棉绳进行改造，使止血带套牢在棉绳上，同时在颈部处黏贴水胶体敷料，通过此种方法避免了棉绳与皮肤直接接触，减小摩擦力又能预防压疮的发生，未出现颈后皮肤发红、破损及压疮发生。

2.2.2 脓肿引流护理

2.2.2.1 切口护理 实施脓肿切开引流术后密切观察病情变化，术后未出现呛咳、窒息和人机对抗征象，未发生脓肿破溃或内囊出血。定时为患儿测量生命体征，尤其注意体温变化，警惕伤口感染的发生。在协助医生为患儿换药时，观察伤口愈合情况，及时换药避免发生感染及影响伤口愈合。患儿精神状况好，体温波动在36.2 ℃～37.5 ℃，切口处皮肤无红、肿，伤口未出现感染。

2.2.2.2 引流管护理 切口引流管与负压引流盒相接，妥善固定。由于患儿年龄小，躁动，为防止非计划性拔管，在告知家长并同意后使用咪达唑仑注射液静脉维持并对患儿进行适当约束，减少肢体活动。定期挤压橡皮管，保持引流的通畅，防止扭曲、受压、折叠、漏气，并注意观察引流液的性质、颜色及量。住院15 d后脓性引流液减少，每天引流量2～3 ml，20 d后予引流管冲洗，未见明显脓性分泌物，充分引流冲洗液后拔除引流管。

2.2.3 基础护理

2.2.3.1 保持患者合理的 患儿在气管切开术后采取头抬高30°，保持头与脊柱在同一直线上，有利于气管套管内口在气管内与气管平行，避免内端摩擦气管黏膜出血和利于痰液排出及气流通畅，减少胃内容物反流及误吸。在脓肿切开引流术后用海绵枕使患儿的头稍偏向健侧，防止压迫引流管。每2小时协助患儿翻身1次，促进痰液排出。

2.2.3.2 营养支持 气管切开及脓肿引流术后根据患儿情况5 d内采取全胃肠外营养（TPN）治疗，TPN时每隔8 h采末梢血监测血糖，避免液速波动引起血糖大幅度变化。5 d后予每4小时一次重力鼻饲[7]牛奶，10 d后试经口喂养，吞咽功能良好，开始喂食流质食物。予输注白蛋白0.5 g/kg及丙种球蛋白1 g/kg支持治疗。

2.2.3.3 预防感染 每6小时一次用洗必泰含漱液对患儿进行口腔护理，以减少分泌物淤积和细菌繁殖，减少肺部感染机会。加强鼻饲护理，每次鼻饲前确定胃管在胃内，回抽胃内容物以确定胃残余量，胃残余量过多会增加反流和误吸造成肺部感染[8]。严格执行消毒隔离制度。执行各项操作前均需洗手或行手消毒，以切断细菌的传播途径。执行侵入性操作如气管切口、吸痰、更换气管套管等操作时严格遵循无菌操作防止交叉感染。

3 结果

患儿住院5 d后停机械通气，予气管切开内温湿化给氧，鼻饲牛奶。住院23 d后拔除气切导管，住院25 d后，治愈出院。

4 讨论

小儿咽后壁脓肿病情危重，及时发现后应积极治疗，若脓肿巨大者需考虑气管切开后再行切开脓肿引流，而气管切开合并脓肿引流增加了护理难度和院内感染的发生率，因此需要精心的护理：加强急救配合与护理，保持气切导管和脓肿引流管的固定和通畅，胃肠外营养支持及喂养护理，严格执行无菌操作，预防感染和皮肤破损。本例患儿治愈出院，说明综合护理在巨大咽后壁脓肿切开引流合并气管切开的治疗中起到的重要作用。

参考文献

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[8]刘馨萍，董炜.气管切开后鼻饲营养护理体会[J].实用中医药杂志，2013，29（3）：215.

（收稿日期：2013-12-20） （编辑：程旭然）