对几种常见外伤作首诊清创缝合处理的体会

对基层的医务人员来说，开放性损伤是常见病，平时和战时均可发生，劳动人民在生活和生产过程中也不可避免地时常发生，在机械化程度日益提高和交通日益发达的今天，各种损伤更是频频发生，甚至是集体性的发生。

损伤是外界暴力作用于机体所致，其后果除受伤部位出现不同程度和不同类型的损伤外，还会引起全身或局部等一系列生理病理功能的变化。开放性损伤一般分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口，根据致伤情况又可分为擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤、挫伤、挤压伤和动物咬伤等。随着医学科学的不断发展，并经过广大医务工作者的研究、探讨、实践与交流，清创术的水平也不断提高，而各医疗单位的清创术又有所不同，现将我院对几种常见外伤作首诊清创缝合处理的体会作出总结，与同行们进行交流。

清创术若能争取时间，真正做到彻底清创，可使污染伤口变为清洁伤口，促使伤口Ⅰ期愈合或短期愈合，对功能的恢复有极其重要的意义。清创原则首先要千方百计地抢救患者的生命。在保证生命安全的前提下，最大限度的保全组织器官的完整性，使局部损害获得短期修复，恢复其生理功能和劳动能力。

各种损伤多发生在手、前臂、足、小腿、膝、面部等，其次为腰、背、胸、腹等部位。引起损伤的原因很多，程度也等等不一。现就常见的几种外伤，谈谈作者首诊清创术的一些体会。

1 开放性损伤

我院位于大丽公路附近，交通事故频频发生，伤病员少则三五个，多则十余个人，在数以百计的伤病员中有擦伤、锐器切割伤、刺伤、撕裂伤、压砸伤、挤压伤、开放性骨折、异物存留等。开放性创伤的伤口，由于致伤物、布片、泥土、灰尘及污水等将大量细菌带入，很容易造成感染，感受最深的是尽管使用了足量、有效的抗生素来防御和控制感染，但行清创术时要重在“清”字，避免重用抗生素来防御和控制感染，而轻清创。“清”必须彻底，而不是敷衍地冲洗冲洗，修修剪剪就忙于缝合，草草了事，术后重用抗生素来防御和控制感染，必须由外向里，再由里向外仔细挑拣各种异物，一丝不苟地反复修剪，去除严重污染和无活力组织。有的伤口用近万毫升自制盐水冲洗，采用温盐水热敷或钳夹彻底止血，但也要尽量少结扎线结。认真对待神经、血管、肌腱，真正清出一个新鲜创面来。在伤口缝合时限上，一般于伤后6~8 h内，清创后缝合伤口。在早期就使用了足量、有效抗生素来防御感染的开放性新鲜创伤，污染轻微伤口，即使伤后12~24 h，如伤口比较干净，经彻底清创后才能进行Ⅰ期缝合。我们也曾遇到过一些特殊病例，对同样伤口有的在24~48 h才进行清创术，有的甚至在72 h才进行清创术，除少数轻度感染外均取得满意效果。可见,行清创术在认真对待的前提下，可以考虑对伤后12 h以上再清创的伤口也可进行Ⅰ期缝合。

2 手部损伤

受伤的手指应尽量保留，尤其是拇指和末节不可轻易截掉。笔者曾对5例6指全断末节手指(其中2例只是在指背有不足1 cm左右无血运的皮肤连接末节手指)进行直接缝接术的尝试。在严格清创的基础上，断面组织对位准确后，直接缝接，除了3例表浅缝线感染外，均获得满意效果。断指缝接初期，主要依靠断面的血浆和淋巴渗透来供应营养。所以在消毒时，不使用使蛋白质凝固的消毒剂。过去有些手术失败大都是因为用酒精浸泡断指和清创不彻底造成的。术中遇到撕裂伤，皮瓣蒂窄而向远心端原位缝合要特别当心，对能否成活有疑问时，最好将皮瓣修成中厚皮片再原位缝合。多指复合伤在没有显微外科的情况下，由于血管、神经、肌肉或骨骼损伤严重，须经会诊确认后，再截去其指。截下的残指应暂时保留，以便在修复其他伤指时使用，尤其是皮肤，尽可能作移植用。移植时最好对准皮纹，以中厚皮片消灭创面，需要强调的是，清创时对周围皮肤在保证彻底消毒情况下，不用碘酒，严防脱碘不彻底，术后不好观察血运。手部清创术最好不用止血带，防止过多的切除皮肤和无损伤的组织。

3 狗咬伤

首先应判断是疯狗咬伤还是一般狗咬伤。不是疯狗咬伤按一般伤口处理，确为疯狗咬伤的，清创最好在2 h以内进行。因为疯狗咬伤，狂犬病毒可经狗的唾液侵入体内，除直接咬伤的伤口外，其他诸如被疯狗抓伤，舐吮以及唾液可能污染的新旧伤口等，均应详细检查。伤口先用20%肥皂液轻刷，再用大量盐水或1:1000新洁尔灭溶液反复冲洗伤口，将变黑的坏死组织切除，不能伤及无损伤的血管和神经。伤口绝对不能缝合，油纱条引流即可。有条件的可在伤口周围注射抗狂犬病免疫血清和狂犬病疫苗。

目前有的地区只注意注射狂犬疫苗，而忽视伤口处理。有人认为:效果=伤口正确处理+抗狂犬病免疫血清的应用+狂犬病疫苗注射。实践证明，这个看法是正确的。

4 烧伤

烧伤包括热烧伤、电烧伤、化学烧伤。生活中我们常见的是热水烫伤。大面积烧伤必须在休克稳定后进行清创术，但对于创面和伤口周围的油污等污染物的处理尚应强调。如采用松节油去污，注意松节油内有一种萜类物质在擦洗后仍留在创面表层，不易清除而招致感染；用汽油擦洗创面，虽挥发快，但也留有少量不挥发物。我们体会最好用乙醚，除去污物效果好外还有镇痛作用。对完整水泡清创时尽量不抽吸放水，对已经溃破的水泡表皮又与皮肤相连的，在彻底清创的情况下尽量展平，以保护创面。为防预绿脓杆菌感染，可采用暴露疗法。

强酸强碱烧伤，首先应用大量清水冲洗局部，再接，如果是强碱烧伤，擦去碱粉以免产生热能加重烧伤程度，再用1%枸橼酸溶液反复冲洗中和；如果强酸烧伤，用大量清水冲洗后，再用5%碳酸氢钠溶液中和冲洗。清创时应注意保护眼睛、鼻腔、耳道、口腔和气管。对各种烧伤创面各地区用药不一，我们建议用制蜂胶液，取蜂胶数十克，脱溶在酒精中，蒸发去乙醇，配成2%蜂胶液，喷撒或涂擦在创面上，这样很快在创面表层形成一薄膜，并有抗绿脓杆菌作用。