胆总管十二指肠后壁吻合初探

胆总管远端炎性狭窄，在胆管结石，胆管炎，十二指肠炎致瘢痕挛缩等疾病中时有发生，以往胆总管探查后多行胆管十二指肠侧侧吻合或加“T”管引流，病人术后恢复慢，痛苦大，还常有结石再形成，胆汁瘘，吻合口狭窄，盲端综合症以及返流性胆管炎等诸多并发症发生。间置空肠胆管十二指肠吻合或Oddi氏括约肌切开成形等手术操作繁琐，创伤大。针对以上问题，我们从2008年始对胆总管十二指肠后壁切开吻合进行了多次探索性改进，最后选定胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合法较为理想，现将以上探索情况报告如下：

1 术式改进探索

1.1 低位胆总管十二指肠吻合

常用的胆总管十二指肠吻合是在胆总管第一段（即十二指肠上段）与十二指肠前壁切开探查取石后吻合；低位胆总管十二指肠吻合是首先切开胆总管与十二指肠间腹膜，并在其间潜行游离1～1.5cm，先在胆总管第二段（十二指肠降段）的前壁游离面上纵行切开1.5cm，取石冲洗之后用8～10号导尿管探查，证实胆管远端狭窄，导尿管不能通过开口进入十二指肠，再予十二指肠后壁的游离面上纵形切开同样的长度，胆管切口之上下两端分别与十二指肠前后切缘中点缝合；十二指肠切口左右两端分别与胆管切口之左右切缘的中点缝合，再缝合各边，使吻合口呈不规则的方圆形，缝合胆管十二指肠间腹膜，不用“T”型管及腹腔引流管。总结32例，经随访4～6年，7例出现吻合口狭窄，B超探及胆总管有不同程度的扩张，结石再形成3例，间断发热，上腹隐痛7例，总的并发症为43.75％（14／32）。

1.2 胆总管十二指肠后壁三角形切除吻合

有5例病人行此改进手术，其方法是胆总管十二指肠间腹膜切开，潜行游离之后，以胆肠游离深处结合部为底边，分别在胆总管前壁游离面上及十二指肠后壁游离面上作边长为1．5cm之三角形切开，切除两个三角形瓣，取石后将三角形底边从肠腔至胆管内连续缝合，拉拢胆肠两个三角形之顶角，缝合两边及腹膜层，胆肠间便形成了一个“”形的通道。该术式增大了胆肠间通道，但盲端较长。

1.3 胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合

先后有36例行此手术，其中男9例，女27例，年龄14～86岁，平均57.12岁，胆总管结石伴胆囊结石21例，胆总管及肝内胆管结石或胆囊结石11例，先天性胆总管扩张伴结石4例。

手术方法：切开胆肠间腹膜层潜行游离均同前述，将十二指肠向内下牵拉，充分暴露胆肠间游离面，先在胆总管及十二指肠游离面上分别作边长为1.5cm之三角形切除，再向下作胆肠间的舌形（即“”形）切除，具体步骤是三角形切除后，以三角形两底角分别插入血管钳，使血管钳一叶在胆管内远端，另一叶在肠腔内，将胆管远端前壁及十二指肠后壁下缘一并钳夹，两血管钳尖端相交呈60°角，以尖刀片沿血管钳上面切除胆肠间组织，四号丝线分别绕钳缝合，抽出血管钳，收紧缝线打结，菱形口下半部吻合即完成，胆管取石，冲洗等处理后将胆管近端及肠后壁上缘两菱形口顶角拉拢，缝合菱形口上半部两边，修复胆肠间腹膜，十二指肠复位同术前，胆肠间一个边长为1.5cm之菱形通道即形成。

2 讨论

2.1 胆总管十二指肠侧侧吻合已沿用90余年，但其吻合口位置偏高，胆总管远端之盲袋较长，术后常有胆汁淤积，结石再形成，发生感染，甚至堵塞吻合口，术毕十二指肠被向上吊起，形成一定张力，十二指肠的扭曲变形容易造成梗阻。狭窄的出口易使胆汁排出不畅，胆总管上段也可形成结石，结石嵌顿于吻合口处，十二指肠逆蠕动产生的胆汁返流也不能迅速排出，导致胆道感染及吻合口的感染。以上诸多弊端，使该术式的应用逐渐被淘汰，有的医院早已多年弃之不用。然而，其吻合方式简单易行是优点。低位胆总管十二指肠吻合，较上述方法吻合口位置低，一定程度上减少了盲端综合征的发生机会，吻合口被后腹膜覆盖，胆汁瘘的可能性小，十二指肠的张力、变形及梗阻也不存在，但吻合口还不够大，逆行感染也因排出不畅而不可能有效地避免，盲端也较长，本组术后总的并发症占43．75％。

2.2 钱礼教授曾首创十二指肠后壁与胆总管器械吻合法，术中需切开十二指肠前壁，在其肠腔内后壁穿刺确定胆总管后切开，应用特制的吻合器完成吻合，操作复杂，又受到器械的条件限制未能广泛开展。其胆肠间形成的较大孔洞，位置低，引流畅，盲袋及逆行感染少的确是较理想的。张祖荀等曾报告42例经十二指肠低位胆总管十二指肠吻合，吻合前需行Kocher氏切口、游离结肠肝曲及十二指肠降部，横行切开十二指肠降部后1／3前壁，在肠腔内穿刺后壁确定胆总管后切开。逐针完成吻合；创伤大，操作困难，还容易损伤胰十二指肠动脉背支。

2.3 胆总管十二指肠段与十二指肠后壁三角形切除吻合法，基本上满足了操作简便，吻合口较大，位置低的要求，不需要特殊的吻合器械，又不切开十二指肠前壁，较前述方法有进步。本姐例数少，还是有盲袋症状或逆行感染病例发生。我们综合胆肠间三角形切除吻合和舌形切除吻合法，在手术技巧上稍作改进，即先在胆肠游离面上作三角形切除，再以胆肠深处的结合部向胆总管远端及十二指肠后壁下缘作舌形钳夹，切除、缝合，形成一个宽而畅的菱形通道，除了保留操作简便，安全易行的优点外，还具有以下特点：①吻合口位置更低，术中测量13例，菱形口下角距0．8～1．2cm，更接近生理，通过36例3个月至4年的观察未见盲端发生结石或堵塞吻合口病例。②菱形口下角恰在胰腺上缘，对胰腺及胰管无损伤，舌形切除后两边钳夹，绕钳缝合，血管均被夹于钳下，缝合可靠，止血好，术野清楚。③吻合口足够大，较三角形切除或舌形切除切口增大一倍，可顺利通过一中指，胆肠间引流畅通无阻，上消化道钡餐检查，观察到胆汁返流迅速排出，与龚氏观察结果相同。本组4例先天性胆总管扩张的患儿，术后B超证实胆总管直径均有明显缩小，胆管内淤滞的胆汁可顺利排入肠道。肝内胆管未取尽的结石因重力作用，坠入胆总管后也可排入肠道，2例肝内胆管结石术中未能掏尽，术后月余复查已无结石存在，说明已顺利排出。④逆行感染是十二指肠强烈的逆蠕动致肠内容物返流入胆道，又受狭小的出口限制不能顺利排出而发生，本组无逆行感染发生，就是得益于胆肠间宽畅的菱形通道。⑤菱形口完全在十二指肠后壁，吻合时十二指肠复位，修复胆肠间后腹膜，十二指肠无张力无牵拉扭曲变形，不会发生梗阻。吻合口前有完整的肠前壁，上有腹膜覆盖，不会有胆汁瘘。⑥此术式操作并不复杂，容易掌握。⑦菱形口吻合不仅适用于胆总管结石远端狭窄的病例，对先天性胆总管扩张或伴结石者远期效果好，对老年、体弱者由于操作简便，创伤小，恢复快尤为适用，本组―86岁老翁胆总管结石伴糖尿病者术后恢复顺利。