气管插管患者2次痰痂堵塞形成原因分析及护理体会1例

摘 要 目的：探讨1例气管插管患者2次痰痂堵塞形成原因及护理对策。方法：对1例患有慢性阻塞性肺病使用机械通气后2次形成痰痂的高龄患者，寻找影响痰痂堵塞主要危险因素，然后进行了正确的适时吸痰技术、气道湿化、气管插管等有效措施。结果：患者气道得到了有效护理，避免了再次痰痂堵塞。结论：正确适时吸痰、充分气道湿化、适时更换插管、及时发现痰痂堵塞先兆是预防气管插管高龄患者形成痰痂的有效护理措施。

关键词 机械通气 痰痂 护理

随着气管插管技术的日益普及，机械通气已成为目前危重患者的常用治疗手段，但与之相应的并发症也日益增多，据报道痰痂堵塞是气管插管最严重的并发症，其发生率6.1%。近期在治疗、护理1例气管插管患者时，患者出现2次痰痂堵塞气管插管，现将发生原因分析以及护理对策与护理体会撰文总结如下。

病历资料

患者，女，82岁，因慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重、并发肺心病、严重心功能不全入院治疗，2天后出现呼吸困难加重，神志恍惚，痰不易咳出，血气分析提示严重二氧化碳潴留，立即行机械通气，鼻插管直径6mm，经积极治疗后，患者神志转清，各项生命体征平稳。机械通气第28天后予以顺利脱机，暂时保留鼻插管。当天夜间12点闻及喉头有大量痰鸣音，经鼻插管吸出大量白色黏痰后，患者突然大汗淋漓、胸闷、气闭、呼吸困难，心电监护显示严重心律失常，随即患者神志散失，双侧瞳孔散大，光反应消失，经皮血氧饱和度下降，立即给以鼻插管接机械通气，但呼吸机持续高气道压报警，双肺听诊呼吸音不明显，且鼻插管内无气体呼出，迅速拔除鼻插管，改由口插管（直径7mm）接呼吸机机械通气后，患者神志逐渐转清，安静接受机械通气。然而，在口插管第7天中午，患者突然出现全身紫绀，经皮血氧饱和度持续下降，气道高压持续报警，吸痰管送入插管阻力大，立即改经鼻插管（直径6.5mm）接机械通气，症状很快缓解，事后检查发现2次气管插管内均有痰痂堵塞。经加强气道护理，该患者未再次出现痰痂堵塞，各项指标稳定，于入科后第45天顺利拔除鼻插管。

痰痂堵塞形成原因分析

根据讨论与分析，认为该例患者发生2次痰痂堵塞的原因可能主要有以下几点：①患者高龄：该例患者80岁有余，因慢性阻塞性肺病又并发肺心病和严重心功能不全，病情危重，抵抗力低下。由于老年患者呼吸道黏膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，排痰机能下降；加之在机械通气时气道直接与外界相通，失去了原有的屏障、湿化作用，容易引起呼吸道黏膜干燥、损伤，分泌物及痰液在呼吸道内停留不易排出，因此比年轻人更容易形成痰痂，直接阻塞气管插管。②气道湿化不够：一般认为，气管插管气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因［1］。该例患者咳嗽反射较弱，加之肺部反复感染，呼吸困难，呼吸道黏膜干燥，痰多黏稠，不易吸净，很容易干燥变成痰痂，黏附在气管壁内，多层痰痂叠加在一起，从而引起气道堵塞。③痰液过多，吸痰不彻底：由于患者痰液过多，痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底，吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净，使痰液等残留在气道壁上，极易形成痰痂，成为异物，滞留在气管内，阻塞气道，引起呼吸困难。另外，由于患者高龄、严重心功能不全，吸痰时常诱发严重心律失常，因而我们在吸痰时力求慎重致使吸痰不彻底，从而使一些痰液滞留在插管内形成痰痂堵塞气道。④气管插管内径偏小：本例患者首次鼻插管直径6mm时，造成堵塞，后来改由6.5mm后保持畅通，患者病情平稳。⑤气管插管置留时间过长，气管插管半堵塞或大部分堵塞时未及时发现事后总结讨论，本例患者气管插管置留时间过长，且痰痂完全堵塞口插管前1天曾出现过高调异常的呼吸音而未引起重视。

护 理

密切注意患者病情变化，及时发现呼吸异常：本例患者出现的意外，由于发现及抢救及时，避免了险情的发生。因此，在护理过程中，及时发现气管插管堵塞非常重要。当患者突然出现呼吸困难或窒息，又不能用其他原因来解释时，应首先考虑到有结痂或异物梗塞呼吸道。或者当患者出现下列情况时要高度怀疑气管的部分堵塞或完全堵塞。①气道压力突然增加，经吸痰后无改善；②吸痰管送入气管内有阻力（原来同样大小的吸痰管可以送入），换较小的吸痰管才能送入，但没有痰液吸出（小的吸痰管在气管腔内打圈或折叠）；③突然出现不明原因的烦躁、惊恐及两手抓空，或改变、咳嗽时突然出现烦躁、发绀，吸入纯氧无改善；④有自主呼吸的患者出现吸气性呼吸困难；⑤自主呼吸运动时胸廓或腹壁有起伏，但听诊两肺未闻呼吸音且气管插管处无气体呼出。⑥患者出现高调的呼吸音而用其他原因无法解释时。

气道插管管理：一旦出现完全性阻塞，在吸引不能解除时，必须果断拔除气管导管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再决定是否需要再次行气管内插管。另外，根据患者具体情况，尽量选择内径稍大一些的插管。并尽量缩短气管插管时间，经口腔气管插管48～72小时后可改用经鼻气管插管，后者可保留2～4周，但每周需更换1次鼻腔导管。

气道湿化：充分湿化，保持呼吸道湿润［2，3］。①蒸气加湿：呼吸机上湿化器，定时加人蒸馏水；②雾化加湿：呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素80000U与糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直径的雾滴，随呼吸进人小气道，稀化痰液，待溶解或软化痰痂后给以吸除；③气管内直接滴注：每天配制生理盐水250ml、庆大霉素16万U与糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠时每30～60分钟间断注入1～2ml，每天不超过250ml。④保持病室温湿度：室温20～22℃，湿度60%。经加强气道湿化没有再次发生痰痂堵管。

掌握合适的吸痰时机及时充分吸痰，保持呼吸道通畅：由于对该例患者吸痰时常诱发严重心律失常，因而在吸痰时力求慎重，从而使一些痰液滞留在插管内。为此，应密切注意监测指标变化，适时掌握吸痰时机，充分吸痰。

对报警信号应及时进行处理：当呼吸机压力监测系统出现高压报警时，多为痰液堵塞气道使管腔变窄致气道压力升高，排除患者咳嗽、管道扭曲、人机对抗等原因，此时应及时吸痰。

其他的一些护理对策：另外，在严密心电监护的条件下，对患者进行定期翻身、适度拍背，从而有利于痰液引流，可防止气管插管痰痂堵塞。

总之，通过参加成功抢救该例患者的护理实践，更加深切体会到护理工作在预防急救工作中所起的重要作用。由于气管插管堵塞可很快导致患者死亡，预防应当重于防治，所以预防痰痂形成阻塞气道更显得尤为重要。另外也充分认识到加强ICU医护人员的技术培训，不断学习，提高业务水平和工作责任感，密切注意气管导管堵塞的可疑征象并及时采取相应的措施，是预防和减少此类意外事件发生的关键。

参考文献

1 李素萍,王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用.中华护理杂志,2001,36（2）:156-157.

2 张会芝,王攀峰,肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨.实用护理杂志,2002,18（4）:16-17.

3 陈蒙华,覃军,温彩仙,等.气管插管痰栓堵塞的原因及处理.临床荟萃,2004,8:45-46.