前正中入路手术治疗严重胫骨平台骨折回顾性分析

【摘要】本次研究采用Schatzker分型标准。纳入标准：①SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型损伤患者；②闭合性损伤患者；③2011年1月-2013年12月收治的患者；④手术由技术水平相近医生所主治的患者。 排...

摘要 目的：探讨前正中入路于严重胫骨平台骨折治疗中的疗效。方法：2011年1月-2013年12月收治胫骨平台骨折患者32例作为观察组，采用前正中入路治疗。2011年1月前行内外侧联合入路治疗胫骨平台骨折患者42例作为对照组。比较两组的手术时间、术后组织坏死、感染等情况。结果：观察组手术时间、术后皮肤坏死发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 前正中入路；高能量损伤；胫骨平台骨折；疗效

随着社会发展，交通及工伤事故频发，高能量损伤的严重胫骨平台骨折病例逐渐增多。高能量损伤导致胫骨平台局部组织损伤重、肢体功能恢复效果差、手术并发症多这些问题困扰临床医生。在严重胫骨平台骨折的手术治疗中，临床医师对内外侧联合入路及前正中入路的使用一直存在争议。本次研究通过对前正中入路及双侧入路手术病例术后并发症发生率予以统计分析。探讨前正中入路在严重胫骨平台骨折治疗中的作用。

资料与方法

2011年1月-2013年12月收治胫骨平台骨折患者32例作为观察组，男19例，女13例。患者年龄17～62岁，平均38岁。参照纳入及排除标准收入2011年1月前本院行内外侧联合入路治疗胫骨平台骨折患者42例，作为对照组。

本次研究采用Schatzker分型标准。纳入标准：①SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型损伤患者；②闭合性损伤患者；③2011年1月-2013年12月收治的患者；④手术由技术水平相近医生所主治的患者。

排除标准：①Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者；②病理性骨折患者；③开放性骨折患者；④保守治疗者；⑤随访失败患者。

方法：所有患者均行手术治疗，24h采取手术治疗，或7～10d局部肿胀情况减轻后采取手术治疗。对照组采取内外侧联合入路，观察组采用前正中入路或前正中入路辅助后内侧或后外侧入路。记录两组样本中详细参数，统计并比较两组患者手术时间、术后组织坏死、感染等情况。观察组根据患者情况选择手术时机为创伤后24h或5～7d后。采取髌前正中切口，切口直至筋膜层，保留较厚组织瓣。如骨折断端或关节面不易暴露，采取胫骨结节上髌腱Z形切断，向上翻开髌骨，充分暴露胫骨平台骨折面。而针对内外侧骨折处则减少局部暴露与剥离，采取牵引患肢，依靠软组织张力间接复位。如局部骨质缺损较多，予以植骨处理。骨折复位后慎重考虑内固定材料的植入，主要损伤处予以钢板支撑，必要时于对侧置入防滑钢板。确定力线与关节面恢复后闭合创口。

统计学处理：采用统计学软件SPSS17.0处理所得数据，记录资料构成比、发生率。采用x2检验进行组间比较，计量资料以（x±s）表示。以独立样本t检验行组间比较。当P

结果

所有患者均获得随访，随访时间9～65周，平均随访时间（47±5.2）周。观察组均获得骨性愈合，观察组平均愈合时间14.7周，对照组骨性愈合时间14.5周，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者手术时间、术后皮肤坏死发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P

讨论

本次研究采用同样纳入及排除标准设立观察组与对照组，详细记录观察组与对照组相应样本参数。研究方法合理，统计数据可靠，结合合理统计学分析方法得出结论，本次研究结果数据可靠。提示在所选取病例中。治疗胫骨平台骨折采取膝前正中入路相对采用双侧人路手术时间短、周围皮肤坏死及感染病例明显较低。前正中入路在严重胫骨平台骨折手术治疗中具有优越性。

胴动脉在胴窝位置发出分支，膝上下动脉、膝降动脉、胫前动脉返支、旋股外侧动脉降支组成膝前血管网，支配小腿上端及膝关节周围组织血运，胴动脉5个分支分别自膝关节内侧及外侧发出，在髌前交汇。由此可见，髌前正中切口边缘接受内侧及外侧分支血管血液供应，皮瓣血运相对丰富，皮肤坏死风险较低。并且，在胫骨平台高能量损伤导致Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，周围组织损伤相对较重，局部血运破坏严重，采用内外侧切口直接导致切口处血管损伤，导致两处切口之间组织区域缺血，最终增加局部皮肤坏死风险。

本次手术中采用正中切口时，避免逐层剥离，切口直至筋膜层后向两侧牵开，减少了对皮瓣血供的破坏，由此保证了周围组织术后良好愈合。切开后，尽量采用牵引等间接复位方法，减少对骨折断端的暴露，相对降低了对骨折周围血运的损伤，最大限度减少皮瓣血供的损伤。骨折断端复位以恢复力线和关节面平滑为首要任务，术中酌情使用长骨撑开器或外固定支架，在维持纵向牵引力前提下，依靠组织张力骨折复位，关节面直视或结合C型臂透视下复位关节面骨折并恢复下肢力线。尽可能减少为了苛求所有骨折的解剖复位而对组织过多地剥离。需暴露关节面时，避免胫骨结节截骨，防止破坏胫骨结节血运而产生骨坏死可能。我科采用Z形切开髌韧带，上翻髌骨暴露关节面，尽可能保护骨折周围血运循环。

采用钢板固定时慎重考虑内植物的放置方案，参考三柱理论，优先考虑内植物放置位置为外侧、后内侧及后外侧，慎重考虑内侧接骨板的放置。手术前常规行膝关节CT检查，明确损伤类型，于外侧置入支撑钢板，而外侧和后侧以相对较薄的防滑钢板为主，避免内植物置人后局部张力过大的问题。

综上所述，正中入路在严重胫骨平台骨折手术治疗中，对周围组织血运影响相对小于双侧切口入路。其暴露充分，术后皮肤坏死及感染发生率明显小于双侧切口入路。经临床证明其具有相应优越性。