胆道取石钳在腹腔镜胆总管结石及胆囊结石临床的应用

腹腔镜胆总管探查取石术（1aparoscopic commonbile duet exploration，LCBDE）因创伤小、恢复快而被越来越多的患者和外科医师所接受，但在腹腔镜下胆总管切开取石并没有专用取石钳，而胆道镜取石网套取胆管结石技术要求及成本均较高，并且对嵌顿性结石、多发性结石处理较困难。2007年1月～2009年12月，我们将开腹胆道常规手术器械应用于LCBDE术中，结合术中胆道镜，简化了手术操作，取得了较满意的临床疗效。

1临床资料与方法

1．1一般资料

本组53例男18例，女35例。年龄27～68岁，平均46．8岁。无既往手术史，无严重心肺伴发疾病。急诊手术13例。术前均经B超、ERCP或MRCP等检查证实，胆总管内径1.2～2.5cm，平均1.5cm。50例合并胆囊结石。胆总管下端嵌顿性结石16例。单发胆总管结石30例，多发结石23例。18例无黄疸，35例有黄疸。36例总胆红素升高（21～142 mol／L），32例直接胆红素升高（9.5～90.7 mol／L），37例天冬氨酸转氨酶升高（47～97U／L），46例丙氨酸转氨酶升高（65～348U／L）。

病例选择标准：胆总管≥1.2cm的胆总管结石，无肝内胆管结石和急性化脓性胆管炎，无胆道手术史。

1.2方法

术前准备同传统胆囊切除、胆总管探查术。气管插管全身麻醉，患者取头高、左侧。在脐下做1cm弧形切口，气腹压12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。自此切口插入10mmtrocar置人腹腔镜。直视下在剑突下置入10mmtrocar建立主操作孔，在右锁骨中线及腋前线肋缘下分别置人5mmtrocar建立两个辅助操作孔。常规切除胆囊后，显露胆总管，在胆囊管与肝总管相会水平的胆总管以电钩或剪刀做1．5～2cm长的纵行切口，去除剑突下trocar并从此处的腹壁通道置人胆道镜，了解胆管结石的大小、位置及数量，然后降低气腹压力至6～8mmHg，再经此通道以开腹手术用的胆道取石常规器械取石钳进行胆道探查与取石，直到胆道镜检查证实胆管内未再发现结石为止，取出的结石放入标本袋内，剑突下通道取出。确定胆管结石取干净后，根据胆管大小置人合适大小的T管，缝合胆管切口，在温氏孔处放置腹腔引流管一根。T管从右锁骨中线肋缘下操作孔引出，腹腔引流管从右腋前线肋缘下操作孔引出。术后常规护肝抗感染治疗。

2结果

本组53例行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石及T管引流术均获成功，无中转手术。应用开腹胆道探查取石器械进行LCBDE成功46例，7例术中改用胆道镜网篮取净。手术时问65～150min，平均110min。术后住院5～10d，平均8.5d。无并发症发生。腹腔引流术后2～4d拔除。T管术后1个月造影证实无胆管残余结石后拔除。53例随访1～7个月，平均5．5月，复查B超未发现残余结石。

3讨论

随着腹腔镜技术的进步，LCBDE已成为越来越多的患者和外科医师治疗胆管结石的首选考虑[1]。但LCBDE中大都采用胆道镜经取石网篮套取结石[2]，镜下胆道镜的操作较开腹手术困难，因胆总管切开后胆管的密闭性差，水从胆管切口漏出导致胆管充盈不佳，取石网篮常打开不全，胆道镜取石很费时间，过大或嵌顿的结石常难以取出，术后胆道残石率高[3]，并且成本高。我们采用胆道镜检查来确定胆管结石的部位、大小与数量后，适当降低气腹压力，使腹壁靠近胆总管，在腹腔镜监视下，以开腹手术用的胆道探查取石器械来完成LCBDE中的胆道探查取石，如同常规开腹手术作胆总管探查取石，不仅简化了手术操作，降低了手术难度和成本，缩短了手术时间，且可反复多次进行操作，对多发性胆管结石、嵌顿性胆管结石的处理更加容易。本组53例应用开腹胆道探查取石器械进行LCBDE成功46例，7例改用胆道镜网篮取净，平均手术时间为110min，因此，我们认为开腹胆道手术器械在LCBDE中具有较高的临床应用价值，值得推广应用。

应用开腹胆道手术器械行LCBDE，我们的体会必须掌握一定的适应证。结合我们的经验和相关文献报道[4]，我们总结LCBDE适应证的选择：①胆囊结石继发胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管直径≥1.2cm；④若为急性期则选择一般情况尚好、允许进行较长时间手术的患者。胆总管结石数量及体积大小不受具体限制，但是对于胆总管结石合并肝内胆管结石、胆总管结石伴发急性化脓性胆管炎、既往有过胆道手术史的病例则作为手术禁忌证，以免增加手术难度。本组严格选择手术适应证，也是本组取得较为满意疗效的原因之一。

另外，在具体手术操作中，我们体会：①开腹胆道手术器械本身较硬和直，在使用前可将其掰弯成120。左右，以利于操作[5]；②一般经剑突下操作孔置入开腹胆道手术器械较为方便，操作时取出troear，以布巾钳钳夹封闭以免操作时漏气，影响腹内操作空间；③对于胆管下端的嵌顿性结石，可以用取石钳搅碎后再一一取出，如结石直径在5mm以下，也可以胆道探条或胆道镜将结石直接推入十二指肠内；④肝内泥沙样结石可在肝内胆管内放置一导尿管，经导尿管用生理盐水反复冲洗，将泥沙结石冲洗出胆管外，再以吸引器吸出；⑤在实施胆道取石前先行胆道镜检查，以了解胆管结石的位置、大小和数量；在取石后及手术结束前，再次进行胆道镜检查，以了解结石是否取净；⑥适时应用胆道镜网篮取石。

参考文献：

[1]尹思能，李青亮，张诗诚，等．腹腔镜胆总管探查的临床价值（附530例报告）．中国微创外科杂志，2003，3：122-124.

[2]张寰．腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2009，29（1）：47-49.

[3]陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学．北京：军事医学科学出版社，2000:252.