局部麻醉下普理灵疝装置修补腹股沟疝的治疗体会

摘要：目的 探讨局麻下操作更方便的腹膜前间隙疝修补术。方法采集我院2011年1月至2012年12月完成的普理灵疝装置（prolene hernia system pHs）[1]修补腹股沟疝患者的资料进行总结分析。结果本组50例平均手术时间46分钟，术后1-3天出院，术后无切口感染，慢性疼痛及异物感。随访3个月至2年，无复发病例。结论：局麻下行pHs腹股沟疝修补术是一种操作简单、恢复快、术后疼痛轻、复发率低的术式。

关键词：疝、腹股沟；麻醉、局部；疝修补术。

伴随着无张力疝修补技术的不断开展，疝学者们认为腹膜前间隙疝修补术更符合人体解剖和生理功能，我院从2011年1月开始应用pHs修补腹股沟疝至2012年12月资料完整的共50例，取得较好效果报告如下：

资料与方法

一、本组患者50例，男性46例、女性4例，年龄35-87岁，平均60.2岁，其中双侧腹股沟疝3例，按中华医学会疝与腹壁外科学组的分型[2]Ⅱ型15，Ⅲ型33例，Ⅳ型2例，部分患者合并有其他慢性疾病：如慢性支气管炎，前列腺增生症，糖尿病、心脏病等。

二、方法

1、材料：采用美国强生公司生产的普理灵疝装置（prolene hernia system pHs）

2、麻醉方式：全部采用局部神经阻滞麻醉[3]

3、手术方法：用2%利多卡因20ml配成1%利多卡因40ml备用，取内、外环间平行于腹股沟之斜切口，长4-5cm，先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射1%利多卡因10ml（肋间神经的皮支），外环下精索旁耻骨结节处注射利多卡因3-5ml（生殖股神经的生殖支）切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，分开腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌腱膜下间隙，向内侧可见腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，向外侧显露其下方的腹股沟韧带，这一间隙准备放置pHs 的上层补片，找到骼腹下神经和骼腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因1ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经生殖支主干平行走处注射1%利多卡因5-10ml。如患者仍有疼痛，可在痛点处再注射少量。用电刀切开提睾肌，可见下方的精索，向上游离精索至内环，若为斜疝，疝囊与精索密切相关联，疝囊被精索内筋膜所包绕；若为直疝，则两者无明显相关，在腹壁下动脉内侧可见疝囊，对于斜疝，将疝囊自精索内锐性分离解剖出来至疝囊颈，沿疝囊颈继续向上分离至腹膜外脂肪层，进入阴囊的斜疝可以横断疝囊，高位结扎或缝扎，对于较小的疝囊不必打开，对于直疝，可用电刀在疝囊的基底上方1cm处切开腹横筋膜一圈，将疝囊内翻缝合，提起疝囊颈，顺疝囊颈切开腹横筋膜，显露并提起腹壁下动静脉，用手指轻柔地向各个方向把腹膜前脂肪和壁层腹膜与腹横筋膜分离，亦可用小的湿纱布沿疝囊壁塞入分离，游离出足够的空间，上至腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘的上方，下内方超过耻骨结节，下外方超过耻骨梳韧带，内侧达腹直肌。将pHs 的上层补片延长轴对折后用中弯钳夹住，把下层补片以中弯钳为中心经疝环对准脐的方向将该装置推入腹膜前间隙，再用手指将下层补片展开，完全覆盖整个耻骨肌孔，连接体置于疝环内，如果疝环口缺损直径大于3CM，应将其缝合缩小，以防下层补片在腹压增高时经其外突。把上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下要超过耻骨结节2cm，把上层补片剪一豁口将精索套入并缝合豁口，将上层补片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带，腹横肌腱弓，将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下、皮肤。

结果：

本组患者术中术区肌肉松弛，无明显疼痛，手术时间32-70分钟，平均46分钟，部分患者术毕即可自己下床活动，排气后进食水。术后2例疼痛轻微，未予止痛药，最终缓解，术后血清肿1例，3周后消失，术后住院1-3天，术后无切口感染、慢性疼痛及异物感，随访3个月至2年，无复发病例。

讨论：

局部神经阻滞麻醉下手术是对医师的考验，要消除患者紧张情绪，术中术后严密心电监护，老年患者常合并心、肺等疾病，术前应完善相关检查和准备，术中可适当应用静脉镇静药以保证腹股沟区肌肉松驰及无痛，否则手术无法完成。提倡精准麻醉，严格控制量，特别是双侧疝，2%利多卡因用量尽量不超40ml，该麻醉方式对全身影响小，拓宽了无张力疝修补术的适应证。术后患者即可下床活动和正常进食，近年来大量的临床资料证明局部麻醉具有安全、简单、有效、经济的特点，同时还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和循环系统并发症，避免了术后长时间卧床和尿潴留，而且费用低，所以我们对本组患者采用局麻方法，患者也易于接受，也获得预期效果。

腹膜前间隙的创立，是手术成败的关键。自从Fruchaud提出了“耻骨肌孔”（Myopectineal orifice）的解剖学概念后，使疝的修补术有了更大的发展空间[4]。腹膜前间隙是一个潜在的无血管、神经腔隙，只有少量疏松的脂肪组织散在其中，容易分离，pHs 的下层补片置入既不会引起出血，也不会引起术后慢性疼痛，因补片深在而异物感也不明显。补片对耻骨肌孔的全面抵御，保证了治疗彻底性和复发率低的优点。

腹膜前间隙的解剖还是存在创面大，可能损伤血管，对于I型疝因疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整，我们不主张应用该术式。

我们认为局麻下行pHs腹膜前间隙腹股沟疝修补术是理想术式，该术式更加安全可靠，操作简单、恢复快、术后疼痛轻，复发率低。

参考文献

[1]郭仁宣，明.腹外疝外科治疗.辽宁科学技术出版社：338-342

[2]中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）. 中华外科杂志，2004，42：834-835

[3]陈杰. 实用疝外科手术技巧. 北京科学技术出版社：89-92

[4]庄哲宏，刘嘉林，余小航. 腹股沟疝的手术治疗进展. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2010，4（2）：112-113