探讨临床精神医学的综合诊疗程序

作者：陈彦方 单位：北京回龙观医院

辅助检查由于失眠容易伴发躯体症状，而躯体疾病也常是导致继发性失眠的原因，因合理的辅助检查非常必要。既要获得足够的证据，排除躯体疾病导致或诱发的可能，又要防止医疗资源过度使用。例如除了常规辅助检查外，应合理选择和正确使用多导睡眠记录仪(PSG)，可同时记录受检者的脑电图、心电图、血氧饱和度、眼动图及口鼻气流等情况。失眠的夜间睡眠脑电图检测适应证为：（1）除非明确知道白天嗜睡是睡眠不足所致，否则应做夜间睡眠脑电图检查；（2）主诉失眠，但需进一步明确伴发症状的相关性；（3）各种睡眠障碍(如早、中、末段失眠)、睡眠过多、睡眠-觉醒节律障碍、睡眠呼吸暂停综合征和不安腿综合征等；（4）监测睡眠障碍的治疗效果。

量表评定用于失眠的常用量表主要有3大类，即诊断量表、症状量表和用于某些特定目的的量表，如不良反应量表、社会功能缺损量表等。失眠相关诊断量表在我国主要有“健康和疾病定量测试法”，不但可与中国的“《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)》配套使用，而且也适于世界卫生组织(WHO)的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订版》（ICD-10）、美国《精神障碍诊断和统计手册第Ⅳ版》（DSM-IV）。尽管ICD-10和DSM-IV分别有配套的诊断量表“神经精神病学临床评定表(SCAN)”和定式检查诊断量表“复合性国际诊断用检查(CIDI)”，但这两种国际量表不适合失眠症的诊断性评定。用于失眠的常用症状量表可分为自评量表和他评量表两类，自评量表主要反映失眠者主观感受到的症状严重程度，他评量表则反映客观评价的症状严重程度。如果能将自评和他评相结合，则避免失眠者的主观加重诉述病情的倾向，较准确地评估症状严重程度。症状量表可做为疾病的一般资料、评估有无靶症状及其程度，如定期随访测定可作病情变化的监测指标及反映疗效的指标。与失眠相关的常用症状量表：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），自评/他评；健康与疾病定量测试法-大众版（RTHD-P），自评/他评；儿童睡眠障碍量表（CDSC），他评；临床疗效总评量表（CGI），他评；汉密尔顿焦虑量表（HAMA），他评；汉密尔顿抑郁量表（HAMD），他评；治疗不良反应量表（TESS），他评。

诊断标准医生要诊断失眠究竟是正常心理反应，还是失眠问题(亚临床状态)，或者是失眠疾病，需要费较多时间。《中国失眠防治指南》的相关专家共识标准如下：A.症状标准：必须包括下列(1)和(2)条：(1)几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、维持睡眠困难、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、或自觉睡眠明显不足、不舒服或痛苦、以及醒后疲劳感及白天思睡等；(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；(3)主观性失眠的多导睡眠图监测无明显异常。B.严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的痛苦或社会功能受损。C.病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月。D.排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠者为原发性失眠症。诊断原发性失眠症需满足上述A、B、C、D条目所有标准。

说明(1)当失眠是某种躯体疾病或除原发性失眠症以外的其他精神障碍的症状组成部分为继发性失眠症，诊断继发性失眠症需满足上述A、B、C条目所有标准。(2)当失眠症除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断为失眠亚临床状态，其中失眠较轻者与正常失眠反应的评估界限在于即使较轻的亚临床状态失眠者，其失眠具有的是失眠症状，即失眠已经导致痛苦或功能损害。应注意，处于这类亚临床状态的人群，是患有“失眠疾病—失眠症”的人群的5～8倍。对这些人处理好了，就可避免进展到失眠疾病。这就是医学上所说的“治未病”和“对疾病的防治关口前移”。要将失眠问题提早防治，使失眠者及时恢复健康，而不至于进展到失眠疾病—失眠症。

本文介绍的综合治疗主要包括躯体治疗(药物治疗、物理治疗、手术治疗等)结合常用的各种心理治疗。不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，多具有反复的慢性过程。在临床诊疗工作中，首先，要针对病因和危险因素进行失眠的第一级预防，纠正不良的睡眠习惯，改善睡眠环境。其次，要积极治疗各种躯体疾病及精神障碍的失眠症状，尤其要提倡失眠的早发现、早诊断、早治疗，开展综合性诊断和治疗。第三，对重点人群如儿童和少年、老年人、月经期、围生期和围经期女性人群伴发的失眠，更要予以关注，从而实现失眠的第二级预防。最后，对于已经罹患失眠疾病—失眠症的患者，应积极进行个性化的系统综合诊疗，降低躯体、心理、社会功能缺失，开展失眠的第三级预防。

综合治疗程序的个性化原则遵循“以人为中心”原则，针对失眠者的个人特点，制订医疗、护理、心理工作者共同参与的的综合治疗程序。

建立良好治疗性关系只有这样，才能得到失眠者信任，真正了解失眠者的真实思想和内心体验，才会对治疗采取合作态度，容易取得疗效。

尊重患者及其家属知情权在药物治疗前应向患者及其家属阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，停药的风险及对策，以及对本患者使用的理由，争取主动配合，能遵医嘱按时按量服药。

提供两维度五分期的全程综合治疗指综合治疗时，要明确诊疗疾病的空间维度和根据疾病治疗区分的五个治疗分期(时间维度)。空间维度指中心医院、社区、家庭和个人。五分期为急性期、巩固期、维持期、间歇期和(复发)前驱期治疗。例如慢性失眠症患者在急性治疗期应在中心医院诊疗。当病情得到初步控制后，应及时转入治疗巩固期，可考虑转到所在社区继续诊疗。待病情进一步缓解，可建立家庭病床或到社区卫生服务中心门诊维持治疗。当恢复正常工作、学习时，进入间歇期，应以自我养生保健为主，防止复发。少数患者病情复发进入(复发)前驱期，应早发现、早诊断、早治疗，争取尽早恢复健康。

正确选择和合理用药的原则在药物治疗前，必须了解和掌握：（1）患者的生理和病理特点，是否有发生药物过量服用或自伤的风险；（2）对所选药物的耐受性；（3）既往治疗反应；（4）对所选药物费用的承受能力；（5）所用药物的社会经验和时间检验，患者对所选药物的个人经验和偏好，以及医生对所选药物的经验等；（6）对急性期的失眠症患者要足量、足疗程用药。完成急性期治疗后，应当在原剂量基础上，继续治疗3～6个月。如服用4～6周后效果仍不明显，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药；应用两种不同作用机制镇静催眠药物，一定要注意配伍合理性和药物相互作用；（7）要积极治疗原发病，或失眠共病的躯体疾病和其他精神障碍(如物质依赖、抑郁障碍、焦虑障碍等)；（8）如果妊娠或哺乳期间妇女接受药物治疗，必须权衡药物对胎儿和婴儿的潜在风险。#p#分页标题#e#

合理并用苯二氮卓类镇静催眠药(BZ)BZ起效较快，有助于帮助患者改善睡眠，但治疗中需注意导致依赖、反跳性失眠、记忆受损和撤药综合征，一般连续使用不超过4周。老年人由于神经-运动功能受损，容易摔跤，更要警惕。

坚持综合心理治疗基本原则以认知行为治疗为主将失眠者不正确的认知引导到正确的认知，将其不正确的行为习惯引导到正确的行为习惯，结合其他心理治疗方法，进一步改善服务对象的整体精神状态，并在疗程中注意发挥心理治疗取代镇静催眠药的潜在价值。努力纠正身心障碍引发的各种不良心理社会后果，如婚姻不睦、职业退缩、社交回避等，恢复患者的心理、社会功能。

及时调整治疗程序如果患者治疗效果不明显，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施。如经治疗6周，失眠及其伴随症状无改善或治疗12～16周症状缓解不理想，则需考虑重新评价和改换现用的治疗。