经皮气管切开术在ICU应用价值探讨

【摘要】目的 观察经皮扩张气管切开术在危重患者的临床疗效。方法 41例患者采用经皮扩张气管切开术，另36例采用传统气管切开术，比较经皮气管切开术和传统气管切开术的手术时间、术中及术后出血量，以及从决定气管切开到实施气管切开的时间。结果 在危重患者中，经皮气管切开术手术时间明显缩短，术中及术后出血量明显减少，差异有统计学意义 (P

Clinical application of percutaneous tracheostomy in ICU

LI Jian-guo, GUO Zhi-qiang, LI Zhi-yun,et al.

Department of ICU, Huabei Oil Field General Hospital, Renqiu 062552, China

【Abstract】 Objective To summarize the application of percutaneous tracheostomy in intensive care unit (ICU). Methods A retro-spective study of 41 patients who had percutaneous tracheostomy by Portex equipment was undertaken in ICU. Results The procedure was successful in 41 patients. A decision of shorterduration was made by ICU doctors than by otolaryngologists, and the time for operation procedure is shorter than the traditional tracheotomy.Exudative hemorrhage is minor , without severe complications. Conclusion Percutaneous tracheostomy is more quick, safe and simple, with minor injury, which can be standard tracheotomy in ICU.

【Key words】Percutaneous tracheostomy; ICU; Clinical application

经皮气管切开术（PT）具有简单、快速、损伤小的特点，术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少。因此，患者病情危急需行气管切开时，选择快速的经皮气管切开术技术很有必要。本院加强医疗科采用PDT技术对41例危重患者进行气管切开，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院自2007年1月至2008年6月期间我科共开展经皮气管切开术共41例,其中男29例,女12例，APCHEⅡ评分(19．23±9．56)分, 平均(52．12±19．32)岁,气管切开前均气管插管，均为住院患者,神经外科脑出血患者15例,内科脑梗死患者11例,呼吸内科患者5例，多发伤呼吸衰竭7例，其他3例。同期常规气管切开术(对照组，由专科医师完成)36例，平均(48．12±19．32)岁,其中男25例,女11例,APACHEⅡ评分(18．73±6．24)分,气管切开前气管插管者31例。两组患者上述危重程度比较无明显统计学差异。

1．2 材料 采用SIMS PoRex公司生产的经皮扩张气管切开套装， 7．5~8号气囊气管切开套装。

1．3 手术方法 经皮气管切开术由经过培训的ICU医生完成，采用Potex经皮穿刺气管套装，患者平卧，肩部垫起使颈过伸、头后仰。根据气管显露情况在第1～4气管软骨环选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位，若已经行气管插管者，此时退该气管插管于其尖端位于穿刺部位以上(约距门齿16~18 cm)。用1％利多卡因局部麻醉后抽2％利多卡因2 ml带穿刺针及负压垂直进针，见突破感后回吸有大量气泡涌出，反复确认针尖已达气管内，推2％利多卡因2 ml行气管表面麻醉，向下倾斜穿刺针约20°～30°，轻柔推入导丝套管，拔除穿刺针，置入导丝约20～25 cm。沿置入导丝横形切开皮肤约1．5 cm，依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁，置入扩张钳，缓慢、钝性、持续地逐层扩张皮肤至气管壁诸层结构，直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，沿导丝置人气管切开导管。确认气管切导管位置正确后拔出导丝及经口或经鼻气管导管。

1．4 统计学方法 实验数据采用SPSS 10.0软件包进行分析，计量资料采用x±s表示。两组均数的比较采用t检验, 构成情况的比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 两组患者构成情况的比较采用χ2检验均无明显统计学差异。

2．2 从决定气管切开到实施手术的时间，手术所需时间、术中出血量、术后出血量的比较见表1。

2．3 由表1得知，在医生已决定要进行气管造瘘术的患者中，床旁PDT的患者从决定至实施该操作平均需2．4 h，接受外科开放式气管切开术者平均会延迟11．6 h。操作时间范围为10～18 min，较传统气管切开明显缩短。术中出血最多小于10～20 ml。41例患者PDT气管切开全部成功，顺利完成手术，随访7～15 d无出血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘等并发症。对照组有2例出现皮下气肿,自行吸收。

3 讨论

3．1 传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等）等缺点[1～4]。如何提高气管切开术的安全性，一直是人们探索的课题。

Sheldon等于1950年提出了经皮扩张气管切开术，以后又经不断改进，其中GWDF是PT技术中较成熟的一种，大大缩短了手术时间。国内较早使用经皮气管切开术技术的有李文雄等[4]，以后多家医院ICU和神经外科报道临床使用情况，并有对经皮气管切开术进行改良的报道[5-6]，他们采用自制的扩张器大大降低了操作成本。所有报道都证实PDT操作时间、患者缺氧时间较OT明显缩短，笔者的观察也证实这一点。

特别要提出的是:表1结果显示在医生已决定要进行气管造瘘术的患者中，经皮气管切开术较常规气管切开术比较明显缩短从决定气管切开到实施手术的时间。主要原因是在ICU实施外科开放式气管切开，较大的风险给术者带来一定的心理压力，造成决策和实施延迟，这种延迟给ICU医师造成被动，影响患者呼吸道的管理和医师与患者家属交流。因此掌握PDT，缩短从决定气管切开到实施气管切开的时间可以提高ICU医师气道管理的主动性。

经皮气管切开术（PDT）具有简单、快速、损伤小的特点，一般ICU医生及内科医生经短期培训即能独立完成[7]；ICU具有较强的监护和气道管理能力，可明显降低经皮气管切开术（PT）的相关风险，笔者认为PDT适合在ICU床边操作。我科都为内科医师，经半年培训，目前已经全部掌握该技术。

3．2 关于的适应证和禁忌证 大多数学者认为与传统的选择性气管切开术基本相同，有学者提出的绝对禁忌：紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP(>15 cm H2O)或高浓度吸氧(FiO2>0．7)等[8]。尽管PDT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧急建立人工气道。PDT不适用于婴幼儿，因为他们的解剖部位不能确切定位，这类人群的气管尚未发育完全，且易受压迫，进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁[9]。需要高水平PEEP及(或)需要高浓度吸氧的患者因不能耐受脱机，故也被列为禁忌。

目前已有报道将PDT急诊危重患者[10-12]，认为PDT气管切开时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期间生命体征波动小[13]；还有学者认为经皮气管切开术是气管插管困难的最佳选择之一[14]。本院41例患者大多数是外科医师认为临床情况相对不稳定，传统气管切开术难度大的情况下建议采用PDT技术，笔者体会对于传统气管切开术难以操作的病例如：肥胖患者、颈部粗短的患者[8]，在临床情况相对不稳定时采用PDT更为合适[9]。而紧急建立气道，未作尝试。紧急建立气道仍然以气管插管为首选。

患者相对禁忌有，如气管异位，对颈内动脉或静脉畸形者，以及存在遮蔽正常解剖结构或限制扩张器插入的因素，如颈部有巨大肿块、颈部外科手术史或过多的疤痕组织等，以上情况主要是气管暴露不清或无法暴露，或者存在扩张困难而列为相对禁忌，但已有报道，对于颈部肥胖、喉癌术后瘢痕病例也能迅速建立人工气道[2]，我科对术后瘢痕病例因存在扩张困难而列为禁忌，未作尝试。

3．3 在ICU，大多数患者带有经口或鼻气管插管，穿刺针刺入原气管导管中，也可造成导丝和气管套管置入困难，此种情况可使手术时间大为延长，对患者损害较大。本组病例1例，导丝刺入原气管导管，气管套管置人困难。退出气管套管和导丝，重新将原气管导管后退到经皮气管切开部位以上，再次置人导丝和气管套管，最终成功，但患者SpO2最低下降至60％。因此带有经口或鼻气管插管的患者，应先确认将气管导管后退到经皮气管切开部位以上再行PDT。

行床旁PT时,未行气管插管时应做好气管插管的准备，如果PT不成功，应立即将气管插管插入，已行气管插管的则将插管继续向深处送，通过穿刺的气管段，然后再行PT或常规的气管切开术，以保证患者安全。

3．4 由于经皮气管切开术（PT）具有简单、快速、损伤小，操作野小，在危重患者有重要的临床应用价值。同时ICU具有较强的监护和气道管理能力，大大降低经皮气管切开术（PT）的相关风险，经皮气管切开术（PT）可作为ICU医生标准治疗技术。

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