关于几种小儿消化道异常的X线诊断及鉴别诊断的要点补充

【摘要】目的 为了完善和提高我院在对小儿消化道先天性异常的诊断及鉴别诊断的技术水平，本文对几种小儿消化道异常的x线摄影特点做了详细的描述并加以补充分析，把我院诊断小儿消化道疾病水平提高到一个崭新的阶段。方法 收集我院2006-2009三年中的临床病例，有关小儿消化道异常的临床资料对9例先天性食管闭锁，217例先天性肥厚性幽门狭窄，13例先天性十二指肠狭窄及小肠闭锁，以及消化道重复畸形的病症进行了不同程度的诊查并与本病症的特点进行分析。结论 小儿消化道异象并不十分多见，但要结合临床特点紧密结合临床表现加以分析，不能急于的进行钡餐透视和钡剂造影。如：先天性食管闭锁或先天性十二指肠及小肠闭锁等病症，都是禁忌钡餐透视和钡剂造影的，只能拍摄单纯性x线平片。所以要具体问题具体分析，用最好的办法检查，从而达到最佳效果。

【关键词】消化道异常 幽门狭窄 鉴别诊断

中图分类号：R816.92文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-341-01

1 材料与方法

收集我院2006-2009年三年中的临床病例，有关小儿消化道异常的临床资料对9例先天性食管闭锁，217例先天性肥厚性幽门狭窄，13例先天性十二指肠狭窄及小肠闭锁，以及消化道重复畸形的病症进行了不同程度的诊查并与本病特点进行了精心细致诊查，并结合生理病理以及本病的特点进行了分析说明。

2 结果

2.1 先天性食管闭锁

本病症严格禁忌钡餐检查及钡剂造影，可拍摄单纯胸腹部平片。本病x线检查前，先从鼻孔或口腔插入一导管。如食管闭锁者导管进入10-15厘米处导管不能在进行前进。这种情况出现后，我们要进行其它的检查。本病特点常合并吸入性肺炎或肺不张，左斜位观察：食管上部为球状盲端，下端则呈“铅笔”状由气管分叉处分出。如有瘘管，诊断须要用水溶性造影剂来鉴别。

2.2 先天性肥厚性幽门狭窄及幽门痉挛

笔者指出先天性肥厚性幽门下窄时，可见胃内容物通过幽门的时间延长（右卧位时钡剂通过时间在5分以上）及幽门部延长（5毫米以上）胃蠕动亢进或消失、胃扩张、无力、幽门通过困难。而胃末端呈“嘴状”突起。两侧圆锥状膨出是本病的重要所见。对诊断先天性幽门狭窄尤为重要。幽门痉挛与幽门狭窄在临床上以及x线上均极为相似，主要根据其病变程度以及其病变的特点和持续性进行鉴别。幽门痉挛时胃蠕动亢进较弱，且多为间歇性而出现的软性肿物扪及到的机会较少。为此笔者认为在器质性与功能性改变之间有移性型的存在。例如，所见虽为持续性，经保守而治愈。笔者对217例临床似诊为肥厚性幽门狭窄的患者进行了分析研究。

2.2.1 扪及幽门肿块本组病例中，扪及肿块者93例（43%），未能扪及者72例（33%），可疑者52例（24%），见表一。由于幽门肿快发病率很低，因此并非诊断肥厚性幽门狭窄的可靠征象。

2.2.2 假阳性肿块假阳性肿块系指临床疑有幽门狭窄并扪及肿块。本组共有21例，其中11例经手术证实并无幽门狭窄，即正常者5例，十二指肠系带伴旋转不良4例，双囊胃和胃内异位胰腺各1例，其余10例经x线胃肠检查发现3例有十二指肠系带伴旋转不良；余者均无异常。笔者认为假阳性肿块系人体内先天性异常或扪及到其他组织或幽门痉挛所致。

2.2.3上腹部出现蠕动波本组出现上腹部蠕动波者100例（47%），可疑者27例（12%），未出现者90例(41%)，见表二。笔者认为蠕动波的出现虽然是幽门梗阻的较典型表现，但在其它先天性异常或正常婴儿中也常见到，因此也非特异性征象。

2.2.4x线征象本组中70例作过胃肠x线检查，呈现①胃扩张19%；②食管返流者69%；③幽门“鸟喙”征49%系狭窄近端的钡剂所致；④“线样”征者84%，系被肿块包围的狭窄胃腔内的钡剂所致；⑤ “”状征者89%，系持续性蠕动波由于有肿块存在而不能通过所致。

对217例肥厚性幽门狭窄不同类型的分组比较

表一 第一组 扪及幽门肿块情况

表二 第二组 上腹部蠕动情况

2.3 先天性十二指肠及小肠闭锁和狭窄

本病症严格禁忌钡餐检查及钡剂造影，新生儿可拍摄单纯腹平片即可。十二指肠下部梗阻，胃及十二指肠球部显著扩张，其下部肠管不见充气（闭锁）气体很少（狭窄）。闭锁在空肠近端时，胃及十二指肠全部扩张，多呈现两个液气面。单个、三个者则及为少见。闭锁在下部时肠管扩张明显。闭锁的部位诊断困难，须服用水溶性造影剂30-60毫升检查，但实际意义不大。肠旋转不良时十二肠降部仍在右侧，十二指肠空肠曲消失，小肠位于右腹部，回肠末端于右侧进入盲肠，盲肠及升结肠偏左，而升横结肠很难区分。

2.4 消化道重复畸形

消化道重复畸形通常认为是胃肠性囊肿的一类。笔者综合各学者意见将畸形分类为3组：①肠囊瘤或肠性囊肿，系脐肠管残余形成，包括消化道全层，位于小肠的游离面，常附于脐部腹壁后。腹膜前及皮下脐囊肿皆属于本组。②纵隔的前肠囊肿，除胃肠性外也包括常见的支气管性囊肺。通常位于食道腹侧，与脊椎无关，不具有肌肉或有很少肌肉。除食道、胃或肠的粘膜组织外，常有毯毛上皮岛。③消化道重复畸形，具有胃肠道全层多有发育明显的二层肌肉，位于肠系膜背侧，在胸腔委员食道背侧与脊柱粘连。比较少见的粘连下及肌层囊肿以及薄壁的腹腔内肠囊肿，均由粘膜及结缔组织构成，似不属于此种分类。重复畸形的粘膜不完全和消化道临近部的粘膜相符合，但其分化几乎是完全的，只有少数含有胚胎上皮及毯毛上皮。重复畸形的肌肉为二层，发育良好。与胃肠管接连部分的肌肉常交织而不能划出界限。重复畸形常有索带形成与脊柱相连，可并发脊柱畸形。这一点是极为重要的。重复畸形的发生学说：①由小息室发生。②窦心期后由肠道重复管腔化的空泡汇合而成。③由于神经肠管的封闭不全，在发育过程中肠管部分呈囊状，部分呈索带状，该索带阻碍原始脊柱闭合，形成前侧脊椎裂。④由于内胚层与背索间有组织遗留形成囊肿及索条，索条牵引至背索可致脊柱畸形。

笔者观察6例消化道重复畸形，3例位于腹腔内，2例位于纵隔内，1例为自十二指肠至上纵隔腔。这种病症均起自婴儿期。重复肠管与胃肠道间均有沟通者，其分泌物得以排除而呈慢性病程。小肠重复位于肠系膜而引起接连部肠血流障时，可出现绞痛。晚期可致肠梗阻症状。胸腔的重复畸形多呈压迫症状，如因为小儿气管较软易致呼吸困难、咳嗽、复发性支气管炎。x线拍片时呈肿瘤阴影多位于后纵隔，大多靠近脊拄右侧，很难与其它肿瘤相鉴别。重复畸形常与脊椎畸形同时存在。

3 讨论

以上几种小儿消化道异象并不十分多见。但要注意密切结合临床特点，如先天性食管闭锁或先天性小肠闭锁，要先密切观察临床症状，还要追踪观察，决不能急于进行钡餐透视和钡剂造影。只须要拍摄单纯性x线平片，即可诊断。笔者认为x线诊断肥厚性比较可靠，诊断准确性约为90%。其中包括：①胃扩张者；②食管返流者；③幽门“鸟喙状”；④ “线样征”⑤“状”征。笔者认为，其中“线状”或“”状征为最可靠的征象。所以要具体问题具体分析，用最好的方法检查，从而达到最佳效果。