1例MRSA全身严重感染病例抗菌治疗的临床分析

摘 要 1例颅脑外伤后MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致吸入性肺炎、胸膜炎、败血症合并血小板减少患者抢救中，临床药师发挥专业特长，针对患者的病情，根据患者的感染程度、病理生理状况，结合药物的药动药效学特点进行分析，适时调整抗感染治疗方案，取得了满意的疗效。临床药师在具备良好的临床药学专业知识和正确的临床思维后，可以优化药物治疗方案，为临床解决实际问题，成为治疗团队中的一员，发挥提供临床药学服务的作用。

关键词 MRSA 败血症 血小板减少 临床药学服务

中图分类号：R453.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）07-0016-03

A case report of serious infection caused by MRSA

CHEN Zhangzhang*， YE Xiaofen， LV Qianzhou**

（Department of pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT In the case of post-traumatic brain injury patient with aspiration pneumonia caused by MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）implicating pleurisy， septicemia and thrombocytopenia， the clinical pharmacists analyzed the disease states with professional judgment and adjusted the antibiotic drug therapy based on several factors including the patient’s site of infection， pathophysiological status， and PK/PD characteristics of the antibiotic. The adjustment of the antibiotic therapy by the clinical pharmacist led correct therapeutic effect on the patient. Clinical pharmacists， with their professional knowledge and clinical thinking model， could solve practical problems， optimize drug therapies， and be an essential member of the clinical treatment team.

KEY WORDS MRSA； sepsis； thrombocytopenia； clinical pharmaceutical care

临床药师作为临床治疗团队中的一员，应发挥自身的专业特长，根据患者的疾病状态、对药物治疗的反应，并结合药物的药效、药理、药动学特点，为患者提供安全、有效、经济的药物治疗方案。本文通过临床药师参与的1例MRSA全身严重感染伴血小板减少患者的药物治疗决策分析，介绍临床药师在抗感染药物治疗中提供药学服务的临床思维过程。

1 病史摘要

患者，男性，63岁。身高173 cm，体重83 kg。患者因车祸外伤后嗜睡、伴呕吐1 h，于13日前入院。入院体检：神志昏睡状，瞳孔等大等圆，对光反射可，四肢肌力可，格拉斯哥昏迷指数12分。双肘部、左肩部可见少许皮肤擦伤，头颅可见颅骨凹陷畸形。急诊X线、CT示：颅内出血，颅骨多发骨折，肋骨多发骨折。入院当日在全麻下行血肿切除术+去骨瓣减压术。入院第2日行气管切开术，呼吸机辅助通气，第3日经气管切开处接面罩吸氧。并给予硬膜下引流；加强气道雾化，吸痰引流；维持电解质酸碱平衡；维持血压平稳；静脉营养支持；抗感染（先后予以头孢地嗪、美罗培南）等治疗。患者病情逐渐好转。入院第9日，予患者半流质饮食，进食后出现剧烈呛咳，呼吸急促。查SpO2为96%。气管套管内吸出混合营养液体后呼吸平稳。第10日开始反复出现夜间高热，最高可达39.7 ℃。第11日给予头孢吡肟1 g，bid，ivgtt。治疗2 d病情无好转，于入院第13日转入ICU。

患者既往史、过敏史、个人史均无特殊。

入ICU体检：T 38.8 ℃，P 110次/min，R 32 次/min，BP 151/72 mmHg，SpO2 94% （FiO2 2.5 L/min）。神智清，烦躁，查体不合作，呼吸较促。双肺呼吸音粗，左侧呼吸音明显减弱，双肺底可闻及散在湿音。其他检查无殊。

入ICU前及期间实验室检查：多次查血常规、肝肾功能、电解质及凝血全套，结果见表1。动脉血气分析：pH 7.357，PaCO2 21.9 mmHg，PaO2 73.7 mmHg，HCO3- 14.9 mmol/L，BE -12.0 mmol/L。痰、胸水、血涂片：革兰阳性菌。痰、胸水、血培养：均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。药敏：对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、利福平敏感，其他均耐药。胸部X线：左侧大量胸水，右肺渗出，左侧肋骨多发骨折。

入ICU当天于右锁骨下静脉置管，并予呼吸机辅助通气，维持血压平稳，维持电解质酸碱平衡，降温，抗感染（美罗培南+利奈唑胺），左侧胸腔引流，鼻饲营养支持等治疗。病情无好转，体温持续39 ℃，血压维持于100～110/70～75 mmHg，HR 100～120次/min，RR 30次/min，SpO2 98%～100%。患者于入院第15日出现血小板骤降，且呈进行性下降，最低至30×109/L。

入ICU诊断：颅脑外伤，颅骨凹陷畸形，去骨瓣减压、颅内血肿剔除术后，左侧多发肋骨骨折，左侧胸水（大量），吸入性肺炎（MRSA）。ICU期间患者主要治疗药物见表2。

2 临床药师分析

患者入院后痰、胸水、血培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），因此确定诊断应为MRSA所致的吸入性肺炎、左胸大量胸水、胸膜炎和败血症，药敏显示万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、利福平敏感。给予利奈唑胺抗感染治疗2 d后，出现血小板进行性下降，最低30×109/L。有两方面的问题需要考虑：①血小板减少是否与利奈唑胺的使用有关？②下一步抗感染方案如何制定？针对这两方面问题，临床药师作了如下分析。

1）血小板减少是否与利奈唑胺的使用有关？

根据患者目前的临床表现、检查结果及用药情况，可能导致血小板减少的原因主要考虑三点：弥漫性血管内凝血（DIC）、严重感染和利奈唑胺的使用。首先，DIC所致的血小板减少往往伴有凝血功能异常甚至有自发性出血的倾向，而患者目前均没有此类临床症状。第二，利奈唑胺所致的血小板减少在临床已屡见报道，平均出现于用药后7.4 d[1]，一般不引起短期内急剧下降，常伴白细胞、红细胞下降，患者目前临床检查并不支持这一点。第三，严重感染所致的血小板减少可发生于出现发热的1～5 d，可引起血小板短期急剧下降，伴或不伴血白细胞、红细胞下降[2-3]，与患者的临床症状和实验室检查比较符合，因此考虑患者目前血小板减少与感染加重的相关性较大，当然也不能排除利奈唑胺使用后所致血小板减少的叠加效应。

2）治疗MRSA感染的抗菌药物给药方案制定

当血小板减少至≤50×109/L时，应及时停用可能引起血小板减少的药物[4]。该患者血小板计数30×109/L，需停用利奈唑胺，换用其他对MRSA敏感的药物。根据患者药敏情况，可选择万古霉素和替考拉宁用于肺部感染和败血症的治疗。《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》[5]指出，万古霉素治疗MRSA菌血症效果优于替考拉宁。考虑患者病情严重，选用起效较快的万古霉素。根据指南，万古霉素推荐的维持剂量为15～20 mg/kg q12h～q8h，体重应按实际体重计算[6]。

目前患者血肌酐168 ?mol/L，身高173 cm，体重83 kg，根据Cockcroft-Gault 公式算得肌酐清除率为41 ml/（min・1.73 m2），为轻度肾功能不全[7]。根据《万古霉素临床应用中国专家共识2011》[8]推荐，肾功能不全患者使用万古霉素需调整剂量，维持剂量为肾功能正常剂量的1/2。并且推荐监测稳态血谷浓度，建议目标值：15～20 mg/L。在此范围内，可在获得临床疗效的同时，减少不良反应的发生。一般万古霉素使用3次后即达稳态，因此可监测第4次给药前的谷浓度。

3 临床药师建议

综上分析，临床药师建议该患者停用利奈唑胺，改用万古霉素1 g q12h静脉滴注，并于第4次给药前监测血药谷浓度，建议谷浓度维持于15～20 mg/L，根据谷浓度调整给药剂量。

患者使用该方案治疗3日后，临床症状体征明显改善。T 37.2℃，HR 104次/min，BP 130/75 mmHg，RR 26次/min。各项实验室检查示：肾功能：尿素8.0 mmol/L，肌酐92 ?mol/L；血常规：红细胞2.14×1012/L，血红蛋白61 g/L，血小板55×109/L，白细胞3.29×109/L，中性粒细胞百分比75.7%；血万古霉素谷浓度13 mg/L。

4 体会

严重感染可导致血小板减少，当血小板减少≤50×109/L，需及时停用能引起血小板减少的相关药物，如利奈唑胺。对于MRSA所致的败血症通常首选万古霉素或去甲万古霉素，万古霉素或去甲万古霉素同时对该例MRSA所致的肺炎和胸腔感染有效。在确定给药剂量时，需根据实际体重计算；对于肾功能不全患者，需根据肌酐清除率调整给药剂量，并监测稳态血药谷浓度，使患者获得临床疗效的同时，减少不良反应的发生。而利奈唑胺主要用于耐万古霉素葡萄球菌严重感染，或不能耐受万古霉素肾毒性的MRSA严重感染，或肾功能不全者MRSA严重感染。该例若无万古霉素血药浓度监测条件时也可选用利奈唑胺，但恰恰在用药中患者的血小板急剧减少，以致不得不停用。

临床药师在该患者的治疗过程中，参与药物相关性血小板减少的鉴别，选用其他更合适的药物，对特殊患者调整给药剂量，并建议监测血药浓度，在保证临床治疗药物安全、有效使用中发挥了一定的作用。

参考文献

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[6] Sanford JP. 热病： 桑福德抗微生物治疗指南（第40版）[M]. 范宏伟， 方卫纲， 吴东， 等译. 北京中国协和医科大学出版社. 2010：186.

[7] Poggio ED， Wang X， Greene T， et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease.[J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 459-466.

[8] 万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J]. 中国新药与临床杂志， 2011， 30 （8）： 561-573.

（收稿日期：2013-06-08）