氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉的临床观察

【摘要】 目的 对比观察氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉和常规氯胺酮麻醉用于

【关键词】 骶管内麻醉；丙泊酚；氯胺酮

小儿骶管麻醉具有止痛完善，肌松满意的优点，而小儿又具有不易合作的特点。在骶管麻醉的操作过程中及术中常需辅助镇静药或全麻药。本文通过氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉的临床应用，观察其对循环、呼吸功能的影响，以及术中及术后不良反应和清醒时间，并与传统的氯胺酮麻醉进行对比。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择ASAⅠ级，6岁以下且择期腹部以下部位手术患儿60例。包括疝修补术44例，阑尾切除术6例，尿道修补术2例，鞘膜翻转术6例，下降固定术2例。手术时间25～90 min。采用随机排列分段随机化方法分为氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉组（KPS组）和氯胺酮麻醉组（K组），各组分别为30例。

1．2 麻醉方法 术前禁食6 h，禁饮4 h。术前用药：术前30 min常规肌内注射阿托品0．02 mg/kg，苯巴比妥那钠4 mg/kg。患儿入手术室后肌内注射氯胺酮5 mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，并常规面罩供氧3 L/min。KPS组以丙泊酚2 mg/(kg・h)维持麻醉下行骶管麻醉。患儿取左侧卧位，先摸清两侧骶角，其联线的正中点即为其穿刺点。常规消毒后用10 ml注射器接7号注射针头，于穿刺点垂直进针，突破骶尾韧带后与皮肤成30°～45°向上再进2 mm，感觉有阻力消失感后抽吸无血、无脑脊液后即可注入0．25%布比卡因0．8 ml/kg（含1∶20万肾上腺素），测试平面符合手术要求后开始手术。K组以氯胺酮4．0 mg/(kg・h)维持麻醉，个别病例麻醉转浅时给予氯胺酮1 mg/kg静脉推注。两组病例术中输液均采用复方乳酸钠液10 ml/(kg・h)。如出现明显血压下降及心率减慢则给予快速输液治疗，效果不佳则加用麻黄碱及阿托品。

1．3 观察指标 术中全程监测平均动脉压（MAP）、心率

（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R），每位患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察记录清醒时间（指停静脉维持药至患儿清醒呼之睁眼的时间），术中及术后不良反应。

1．4 统计学方法 组间采用两样本均数的t检验，组内采用方差分析q检验，不良反应采用四格表确切概率法分析。

2 结果

2．1 一般资料两组间比较 差异无统计学意义。肌内注射氯胺酮5 mg/kg后，所有患儿均在5 min内安静入睡。KPS组患儿随后的骶管麻醉穿刺均为1次成功，麻醉平面固定于T6~8。患儿术中安静，呼吸平稳。1例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组3．3%。K组术中牵拉腹膜时有3例出现体动，占本组10．0%，追加氯胺酮后好转，1例因注药速度快出现短暂的呼吸抑制，SpO2低于90%，给予面罩加压辅助呼吸。

2．2 血流动力学及呼吸变化 见表1。KPS组、K组在肌内注射氯胺酮5 min后MAP、HR与注药前相比差异均有统计学意义（P0．05）。K组患儿切皮时及手术开始10 min所测得的MAP、HR均处于较高水平，与术前相比差异有统计学意义（P

2．3 术中及术后不良反应及清醒时间 见表2。KPS组有2例患儿清醒时有哭闹，均为6岁男性患儿，因下肢不能动而害怕，耐心解释后安睡。K组术者反映腹肌不松弛，牵拉腹膜及内脏时患儿常有不同程度躁动。术中及术后不良反应及术后清醒时间两组相比差异有统计学意义（P

3 讨论

在氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉，能使患儿安静入睡，解决了患儿不易合作的问题。小儿皮肤薄，皮下组织少，体表标记清楚，骶管穿刺比成人容易成功。小儿骶管长度短（1～5 mm），骶管容积小，生理弯曲不明显，从骶管给药，麻药可向胸部硬膜外扩散[1]，从KPS组结果来看0．8 ml/kg的药量完全能满足下腹部以下手术的需要。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄，麻醉作用较成人出现早，低浓度麻药可使阻滞完善。KPS组患儿选用的布比卡因浓度低于一般成人，骶麻效果满意。由于采用7号注射针头，穿刺创伤很小。应该注意的是小儿皮肤至硬膜囊的距离，新生儿10 mm，小儿

小儿骶管阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好，KPS组患儿循环呼吸稳定。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全，循环功能调节所占比重较少，血管顺应性佳，交感神经阻滞对循环功能影响较少。氯胺酮因可肌内给药、起效较快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，但其内脏镇痛效果较差，不能有效地抑制术中的牵拉反应，这是出现术中躁动的常见原因。此外，一些不良反应也明显存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感兴奋[3]，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。K组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动，术后恶心、呕吐，并发症发生率较高，苏醒时间也较长。而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用[4]，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身具有一定的镇吐作用[4]，因此呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐并发症发生率低。有资料报道，在小儿全凭丙泊酚麻醉中其诱导量达3～4 mg/kg，维持量则为8 mg/kg[5]，KPS组由于复合使用了骶管麻醉，丙泊酚在整个麻醉中只起镇静作用，使用量远低于此。而小剂量的缓慢静脉给药则可完全避免因单位时间用药量过大引起的上呼吸道的痉挛狭窄[6]。本组虽然与氯胺酮复合使用，也未观察到明显的呼吸抑制。可能因为氯胺酮和丙泊酚对呼吸的抑制，与其剂量及推药速度有关，或者轻微的呼吸幅度的改变被常规的吸氧所弥补，而未能表现出SpO2的明显改变。但在临床应用中仍应加强监测。

KPS组麻醉中，氯胺酮为单次肌内注射，而用于术中输注的丙泊酚起效快，作用时间短，所以停药后很快清醒，提高了围术期的安全性。由于布比卡因作用时间较长，提供了良好的术后硬膜外镇痛，因而清醒的质量较好。关于轻度的下肢运动阻滞造成的不适，笔者的经验是取得小儿家长的配合，对小儿耐心地做好解释。

总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果满意，呼吸循环也较稳定，术后清醒快，清醒质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿腹部以下手术的一种理想的麻醉方法。

参考文献

1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，人民卫生出版社，1997：843．

2 安刚.婴幼儿麻醉学.人民卫生出版社，2002：574．

3 盛卓人.实用临床麻醉学.辽宁科学技术出版社，1996：112．

4 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践.人民卫生出版社，2005：88-94．

5 Pessenbacher K， Gutmann A，Egenreich U， et al. Two propofol formulations are equivalent in small children aged 1 month 3 years. Acta Anaesthesiol Scand，2002，46：257-263．

6 Evans RG， Crawford MW， Noseworthy MD，et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway configuration in children. Anesthesiology，2003，99(3)：596-602.

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