BUdd-Chiari综合征介入治疗192例分析

[摘要]目的：探讨不同类型Budd-Chiari综合征(BCS)介入治疗的路径和方法。方法：选取BCS患者192例，先行下腔静脉造影，根据造影结果，采取不同路径行下腔静脉和(或)肝静脉球囊扩张成形术，术前术后测量静脉压，效果欠佳者。及时置入血管内支架，随访6-12个月。结果：成功治疗188例，治愈率为97.9％。下腔静脉压及肝静脉压由术前的(29.20±1.05)kPa和(3.25±1.07)kPa降至(16.10±0.54)kPa和(1.53±0.52)kPa，腹胀、腹水、下肢肿胀等I临床症状1周内明显改善。胸腹壁浅静脉消退。无1例严重并发症发生。1年内血管通畅率为100.0％。结论：BCS介入治疗，应根据造影的具体情况，灵活采取介入路径和方法，才能达到良好的治疗效果，减少并发症的发生。

[关键词] Budd-Chiari综合征；介入治疗；血管成形术

[中图分类号]R657.3　[文献标识码]B　[文章编号]1673-7210(2011)08(b)-155-02

介人技术治疗Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syn-drome，BCS)，因其具有操作简单、创伤小、并发症少、可重复性强等优点，已成为BCS治疗的首选方法。我院2005年3月～2010年3月共收治BCS 192例，根据不同的类型，制订不同的治疗措施，采取相应的介入治疗技术方法，取得了满意的疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组192例BCS患者，男104例，女88例，年龄22-61岁，主要临床症状、体征有：腹胀、腹痛、腹水，肝脾肿大，消化道出血，胸腹壁静脉曲张，双下肢肿胀、色素沉着、静脉性溃疡，阴囊、肿胀，月经不调、不孕等。

所有病例均经彩超、下腔静脉(IVC)或颈静脉和肝静脉(HV)造影证实，其中下腔静脉型118例，狭窄65例，闭塞53例。肝静脉型32例，其中开口处狭窄11例，闭塞19例，肝静脉弥漫性变细2例。混合型(IVC和HV均有病变)42例。本组有6例合并IVC血栓形成。

1.2方法

①Seldinger术穿刺股静脉，用猪尾或直头侧孔导管行IVC造影，判断其狭窄、闭塞情况，测量IVC压力，观察HV、副HV是否通畅。②IVC狭窄或膜性闭塞(闭塞段长度≤2.5 cm)，导丝通过狭窄段或破膜贯通后引入导管。交换加长超硬导丝，送入球囊导管扩张成形，本组65例狭窄及15例膜性闭塞者均采用此法。IVC节段性闭塞及坚硬的膜性闭塞。经股静脉和经颈静脉人路分别行闭塞段远近端造影定位，然后保留一端导管作为标志，从另一端推送穿刺针，在正侧位双向透视监视下不断调整针尖方向和角度，直至贯通闭塞段，成功后交换加硬导丝，引入球囊扩张成形。本组38例用此方法。HV狭窄和膜性闭塞能够准确确定HV开口位置者，选择经颈静脉一肝静脉途径引入导丝或穿刺插管，本组8例。HV长段闭塞，经颈静脉一肝静脉途径穿刺不易成功者。选择经皮、经肝直接穿刺HV，在经皮穿刺HV并造影后，选择较粗的一支HV或副HV，以导丝硬头通过闭塞段。跟进导管至lve，再用导丝软头入右房至上腔静脉，交换加硬导丝，引入球囊实施扩张成形。本组18例。本组3例主肝静脉闭塞而副肝静脉狭窄并增粗扩张，经股静脉一下腔静脉一副肝静脉途径插入导丝。再交换加强导丝，引入球囊导管扩张成形。④混合型，分别采取上述方法治疗IVC和HV(或副HV)。⑤IVC合并血栓形成者，先将导管置于血栓远端进行溶栓，再置人支架压迫血栓，然后按上述方法治疗狭窄或闭塞段。本组6例。⑥球囊扩张后均应行IVC或HV造影及测压，如扩张后血流通畅，狭窄消失，压力明显下降，说明已取得良好效果。否则，应置人血管内支架。

2结果

本组192例，成功治疗188例，其中2例lyC、3例HV行球囊扩张后效果欠佳，再置人血管内支架。1例肾静脉以上IVC长段闭塞和2例弥漫细小型HV未行介入治疗，1例下腔节段性闭塞未能贯通而放弃。治疗后即时行IVC和(或)HV造影，成功病例显示通畅，下腔静脉压由术前(29.2±1.05)kPa降至(1.61±0.54)kPa，肝或副静脉压由术前(3.25±1.07)kPa降至(1.53±0.52)kPa。腹胀、纳差、腹水、下肢水肿等症状1周内明显改善。胸腹壁浅静脉消退。无一例严重并发症发生。随访6-12个月受干预血管通畅率为100％。

3讨论

BCS是各种原因引起的肝静脉或肝段下腔静脉，部分或完全阻塞、血液回流障碍，导致瘀血性门脉高压和(或)下腔静脉高压症候群。自1974年Eguehi等最早报道了球囊导管扩张术治疗BCS获得成功，1990年Furui等又应用血管内支架治疗BCS，采用介入技术治疗BCS已取得确实的疗效，得到国内外学者的广泛认同，成为首选的治疗方法。目前国内对BCS尚无统一的分型，但不论怎样分型，目的都是为了选择最佳的治疗方案，应根据造影的具体情况而采取不同的介入路径和灵活的介入方法。

IVC狭窄或膜性闭塞者，经股静脉入路通过导丝或破膜贯通后行球囊扩张成形很易成功。对节段性闭塞或隔膜坚硬者。经股静脉和经颈静脉双人路，采取对端标识、双向定位的下腔静脉开通方法，即“对吻技术”，这样既提高了开通率，又保证了安全性，大大减少了并发症的发生。贯穿法行下腔静脉成形术特别适用于下腔静脉节段性闭塞的病例，是一种简便、安全和实用的方法。韩新巍等m使用大球囊导管内钝头支撑导丝作为开通导丝，不但大大降低了穿破心包、IVC的概率，而且取材方便，降低了费用，值得推广。

HV开通的介入途径应根据术中造影情况灵活掌握。HV狭窄或膜性闭塞能够准确确定HV开口位置者，首选经颈静-脉HV途径，这样可减少对肝脏的损伤和避免因穿刺通道-过大而致肝出血。经颈静脉HV途径穿刺不宣成功者，经皮经肝穿刺HV是一个既安全有效又简单易行的方法。韩新巍等认为经皮经肝穿刺HV简单方便、操作安全、费用低廉，HV解剖结构显影也最为清晰和详细，是HV阻塞的首选介入治疗途径。本组HV的开通大部分经此途径。值得注意的是，治疗后要堵塞穿刺道，防止腹腔出血发生。对于主HV闭塞而副HV代偿性增粗扩张后再闭塞者，只要开通副HV即可。

李彦豪认为，无论采取何种介入治疗方法，开通狭窄或闭塞的HV流出道和(或)创建新的有效分流通道，使升高的肝窦压力恢复正常是治疗BCS的关键。由于我们最初对此病认识不足，只注重IVC的开通而忽视HV，以致治疗后临床症状和体征改善不明显，此点值得基层初开展此项工作者引起注意。

文献报道10％-12％的BCS患者合并有血栓形成。BCS合并下腔静脉血栓者，解除下腔静脉阻塞后血栓可能脱落，导致急性肺栓塞，因此曾一度被视为介入治疗的禁忌证。随着对BCS合并下腔静脉内血栓的认识和研究的不断深入。已有抗凝月、溶栓、支架压栓、可回收内支架置人等方法治疗合并下腔静脉陈旧性血栓的报道。本组6例合并下腔静脉血栓形成，其中2例口服华法林3个月后血栓消失，其余4例于血栓远端经猪尾导管注入尿激酶后，再置入可回收内支架压迫血栓，再开通阻塞的下腔静脉，取得满意的疗效，无肺栓塞事件发生。

大球囊过度扩张成形术治疗BCS大多可获得理想的长期疗效，一般不必使用内支架，只有球囊扩张后造影复查，仍残存明显狭窄或局限性切迹，静脉压下降不明显者，或反复再狭窄者，才考虑血管内支架置人术，且注意IVC要应用“Z”型支架。

总之，BCS的介入治疗，应根据术中造影的具体情况，切实制订可靠的治疗方案，灵活掌握介入治疗途径和方法，才能达到良好的治疗效果，减少并发症的发生。