出院后冠心病患者社区管理1例

患者住院情况简介

患者,女,78岁。高血压病病史5年,2型糖尿病病史5年,规律服用拜新同30 mg,1次/日,降压;拜阿司匹灵0.1 g,1次/日,抗血小板聚集治疗。未规律服用降糖药控制血糖,未服用他汀降脂药调脂、抗氧化、稳定血管内斑块治疗,未规律检测血糖变化情况。吸烟30余年,未曾戒烟,约10支/日。2009年3月15日,患者突然出现心前区剧烈闷痛伴左肩背痛、大汗及濒死感。患者含服速效救心丸10粒,症状不能缓解,遂由家属送至北京市某心血管专科医院诊治。诊为“急性下壁心肌梗死”,行急诊“PCI”治疗放置支架1个。术后予冠心病再次梗死的预防治疗:拜阿司匹灵0.1 g,1次/日,波利维75 mg,1次/日,抗血小板聚集;同时予蒙诺10 mg,1次/日,康忻2.5 mg,1次/日,拜新同30 mg,1次/日,控制血压、控制心率、改善心室重构;立普妥20 mg,1次/日调脂、稳定血管内斑块;诺和灵30R,早8 U,晚4 U,格华止500 mg,3次/日,控制血糖治疗,并嘱患者需按时用药、低盐低脂饮食、控制每天摄入热量总量、忌烟、适量运动。患者病情平稳后,遂出院。

患者社区管理情况简介

患者出院后,定期至我社区卫生服务站拿药,按时用药。基本上能保持低盐低脂饮食、适度运动,每周行2次血糖监测,FBG多维持于“7.6～8.6 mmol/L”、PBG多维持与“9～10 mmol/L”,但未能戒烟。患者每日吸烟量较前有所减少,6～8支/日。出院后坚持约3个月,患者无明显新发不适表现,精神状态较出院时亦明显改善。但3个月后患者对每日均需服用大量药品产生厌烦感,逐步自行停用蒙诺、立普妥,午餐时停用格华止,且吸烟数量再次恢复到10支/日,蛋白质、脂肪摄入量较出院时略有增加。患者血糖开始出现波动表现,午后血糖时有升高,最高可达“11.2 mmol/L”。针对患者此种变化,社区医生对患者进一步加强个性化指导,主要包括:①详细而生动地向患者说明了坚持冠心病再次心梗预防的重要性,并要求患者须严格遵医嘱用药,不可自行随意减药。②针对患者吸烟的情况,社区医生首先为患者进行了粗略的“尼古丁依赖性评分”,并为患者制定戒烟计划、指导患者戒烟。即:患者以其孙女生日为起点,召集全家人为见证,收起所有烟具,并表示从此再不吸烟,而家人为患者购得“辅助戒烟口香糖”。患者坚持1个月后,基本戒除吸烟嗜好。③鼓励表扬患者继续低盐低脂饮食。目前患者能按时服药、定期至我社区卫生服务站进行血脂、血糖监测,生命体征、化验结果稳定、良好。

病例讨论

此患者高龄女性,有不良嗜好吸烟、长期不能规律监测血压、血糖、心率等生命体征,不能按时用药,致使突发急性心肌梗死并行急诊“PCI”治疗放置支架1个。于住院治疗及出院短期内,能按时按量用药,保持良好生活方式。但因冠心病临床预防,用药种类繁多、生活方式要求严格,故长期保持存在一定困难,但如果不能坚持则发生再次心肌梗死的几率很大。在此情况下,社区医生既可发挥其可与患者频繁接触的有力条件,不断强化患者坚持用药、坚持良好生活习惯的决心和信心,不断鼓励患者,方能巩固住院治疗效果并改善预后,有效预防发生再次心肌梗死。