28例变应性鼻窦炎临床病理分析

【关键词】 鼻窦炎;变应性;真菌

文章编号:1003-1383(2010)03-0337-02 中图分类号:R 765.41 文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.051

变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal sinusitis,AFS)是一种鼻窦受真菌侵犯而引起的病理性免疫反应,是非侵袭性及复发率高的鼻窦病。近年来,随着抗生素的广泛应用,病理检查及影像技术的提高,其发病率有逐渐升高的趋势。现将我院2001年6月～2009年6月收治的28例变应性真菌性鼻窦炎报道如下。

资料和方法

1.一般资料 我院2001年6月～2009年6月共收治入院且行手术治疗28例AFS病例,男19例,女9例;发病年龄16～72岁,平均年龄43岁。病程1周～4个月,发病部位为双侧鼻窦者12例,右侧鼻窦者11例,左侧鼻窦者5例,其中以上颌窦发病率最高,占总数的78.57%(22/28),所有病例均出现不同程度的鼻塞、头痛、流涕、打喷嚏,其中5例出现涕中带血,12例有嗅觉减退,25例伴有鼻腔息肉。所有患者既往有花粉或尘螨过敏症状,有青霉素过敏者6例。

2.诊断方法 参照De Shazo[1]诊断标准:X线片示一个或多个鼻窦受累;证实有变应性黏蛋白存在;鼻腔分泌物或手术取出物经染色或培养证实有真菌成分;无糖尿病等免疫缺陷疾病或使用免疫抑制剂史;无真菌侵袭性病变的证据。并复习临床资料、影像学资料、实验室检查及病理切片。挑选确诊病例的组织块,连续切取4张厚4 μm切片,予常规HE染色、银染色、AB-PAS染色及黏蛋白5B免疫组织化学染色[2],特染操作参照文献[3]进行。

结果

1.真菌培养情况 CT可见鼻窦腔内中间片状高密度影,阴影周边为软组织影,可累及多窦及伴骨质吸收。28例中外周血嗜酸性粒细胞比例增高25例,相对值平均为8.3%。真菌培养结果:阳性12例,其中烟曲霉菌7例,土曲霉菌1例,黄曲霉菌1例,交链孢菌3例。

2.病理改变 送检物大多为鼻窦腔内灰褐色坏死物及黏稠物,有臭味,呈油脂样或油灰样。镜下表现为成片的无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性的黏液,其内散布着大量的散在分布或聚集成大小不同簇的嗜酸性粒细胞,可见较多的Charcot-Leyden结晶,黏膜上皮脱落,基底膜增厚,黏膜水肿,大量嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润,腺体增生,分泌亢进,但黏膜内无真菌成分。在28例AFS病例AB-PAS染色及银染色中,均在鼻窦黏膜分泌的黏液中见真菌菌丝,还可见多少不等的嗜酸性粒细胞,26例见浆细胞,极少见到中性粒细胞或无中性粒细胞。

讨论

真菌种类繁多,在自然界分布极广,由真菌感染的的鼻窦炎随机体全身或局部免疫或代谢状态不同可导致不同的病理变化,从而出现不同的临床表现,根据其临床表现将真菌性鼻窦炎分为四种类型,即①急袭性暴发型;②慢袭性无痛型;③真菌球;④变应性真菌性鼻窦炎(AFS),其中AFS占4%～7%[4]。AFS的发病机制尚不明确,多数学者认为是一种真正的变态反应性疾病,而不是感染性疾病,常发生于特异个体,本组28例均有过敏史。AFS与IgE介导的Ⅰ型变态反应、特异性T细胞HLA受体表达、特异性的真菌感染及局部黏膜防御功能损害有关,嗜酸性粒细胞在其中发挥着重要作用。据Marple[5]报道,AFS患者皮肤变应原试验一种或多种真菌阳性,鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞增多;组织病理学检查见大量嗜酸粒细胞浸润, 可见Charcot-Leyden 结晶,组织内无真菌浸润。而引起AFS的致病真菌最先报道的为曲霉菌,此后不断发现其它菌种与AFS有关,有学者报道,在其进行的40例耳鼻喉标本培养中阳性23例,其中19例(82.6%)为曲霉菌,另外4例(17.4%)为污染菌(无孢子菌、尖端单孢子菌、链格孢菌、念珠菌各1例)[6]。本组染色涂片阳性的12例中,75%为曲霉菌属,25%为暗色孢菌属,与文献报道的基本一致。

AFS的临床表现与慢性鼻窦炎相似,无特异性,常表现为不同程度的鼻塞、头痛、流涕、打喷嚏及嗅觉减退,可伴息肉形成。病理检查中最具诊断意义的是见到有成片的无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性的黏液,其内散布着大量的散在分布或聚集成大小不同的簇的嗜酸性粒细胞,借助HE染色及特染可见真菌存在。由于目前对AFS诊断标准各有不同,且临床医师对真菌性鼻窦炎缺乏足够的认识,临床症状无特异性,造成对该组病人确诊率较低。周桂芬[7]报道,在其收治的268例普通性鼻窦炎中,有28例真菌性鼻窦炎误诊为普通性鼻窦炎,误诊率为10.1%。因此,我们建议在日常工作中,遇到类似鼻窦炎症状反复发作的患者,应询问有无过敏史,结合影像学及血清学资料,不排除该病可能,应作鼻分泌物镜检,真菌培养及取组织送病理检查。在取活检时临床医师要知道AFS疾病中,真菌只存在于分泌出的黏液蛋白内,故不能只送检鼻黏膜组织,而要将鼻腔内分泌物一起送检,避免漏诊的可能,提高病理检查的阳性率,达到确诊的目的。

参考文献

[1]De Shazo RD,Swain RE.Diognostic criteria for allergic fungal sinusitis[J]. J Allergy Clin Immunol,1995,96(1):24-35.

[2]朴颖实,刘红刚,刘宪军.黏蛋白5B鉴别真菌性鼻窦炎组织中曲霉菌和毛霉菌的意义[J].中华病理学杂志,2008,37(4):255-258.

[3]龚志锦,詹 洲.病理组织制片和染色技术[M].上海:上海科学技术出版社,1994:207-208.

[4]Khan DA,Cody TJ,George TJ,et al.Allergic fungal sinusitis: Animmunohistologic analysis[J].J Allergy Clin Immunol, 2000,106(6):1096-1101.

[5]Marple BF.Allergic fungal rhinosinusitis:current theories and management strategies[J].Laryngoscope,2001,11(6):1006-1019.

[6]周晓谦,杨秀敏,王毓新,等.应用Envision免疫组化二步法诊断曲霉菌性鼻窦炎[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(9):720-722.

[7]周桂芬.真菌性鼻窦炎误诊为普通鼻窦炎28例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(1):81.

(收稿日期:2010-01-16 修回日期:2010-05-25)