尿毒症合并重症急性胰腺炎1例并文献复习

【摘要】尿毒症患者发生无菌性胰腺炎常表现为重型，但是临床上常未引起足够重视而被延误。本文介绍尿毒症合并重症急性胰腺炎1例，并结合文献对这一疾病进行探讨，以期对临床诊治起到积极作用。

【关键词】尿毒症；重症胰腺炎

248文章编号：1004-7484（2014）-06-3201-01

1临床资料

患者男性，61岁，因发现肾功能不全1年，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、少尿3天于10月17日入院。患者1年前因发热、寒战、恶心、呕吐在当地医院诊为“急性肾功能衰竭”，自述当时肌酐约700umol/L。给予保肾治疗后肌酐降到约400umol/L后出院。之后不规律服尿毒清颗粒、碳酸氢钠、硫酸亚铁等药物，病情稳定。2012年4月因低烧、排尿困难再次入住当地医院，诊为尿潴留、肾积水，予持续导尿及对症治疗后好转，之后持续导尿，尿量每日约3000ml。3天前突然出现腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐、少尿，呕吐物为咖啡样胃内容物，尿量骤减到每日少于300ml，在当地医院诊为尿毒症、胰腺炎、上消化道出血，予持续胃肠减压并止血、止痛（杜冷丁）等对症治疗2天效果欠佳，腹痛加重且出现水肿，遂转入我院。10月15日查血常规、血钙及淀粉酶尚正常，呕吐物潜血阳性。1天后排黑便2次，且淀粉酶骤升至700U/L，白细胞高达30*109/L。

治疗经过：入院后详细询问病情、仔细查体后，及时完善了相关检查，明确诊断后给予补充血容量、抗炎、输注红细胞、白蛋白、氨基酸等营养支持、纠正酸中毒、补钙、利尿、止痛、保护胃黏膜及止血、改善循环、抑制胰液分泌治疗，同时予以持续胃肠减压、心脏监护、吸氧等辅助措施，并且血液透析治疗1次，患者不耐受，且病情逐渐加重，19日患者出现烦躁不安，震颤、肢体僵硬、明显口干，化验血糖升高，血钙、血压逐渐降低，经持续多巴胺升压、降糖、止痛对症治疗，患者扔烦躁不安，抽搐、腹痛明显，且感胸闷憋气，头晕乏力，查体：精神紧张，眼睑浮肿，腹肌强直，中上腹压痛明显、反跳痛，肠鸣音减弱。病情无好转，自动出院。回访：出院1天后死亡。

2讨论

急性胰腺炎的常见病因有胆石症与胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤，感染、药物及内分泌与代谢障碍等。妊娠和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎。本例患者就是在尿毒症基础上发生的重症急性胰腺炎（CT上未见胆道疾病）。重症急性胰腺炎病情凶险，预后差，病死率在30%-60%。影响预后的因素有：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。其临床表现除了腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热外，常常伴有低血压或休克，甚至发生猝死。其主要原因为：有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血。同时重症急性胰腺炎还可能出现代谢性酸中毒，低钙血症（低于2mmol/L），血糖增高，偶尔会伴发糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。患者因低钙血症引起手足抽搐者，为预后不佳表现，是大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激甲状旁腺分泌降钙素有关。

重症急性胰腺炎常并发不同程度的多脏器功能衰竭，其死亡率高达30%-50%。且持续性器官功能衰竭（48小时）患者比短暂性器官功能衰竭（≤48小时）患者的病死率更高，多器官功能衰竭患者比单器官功能衰竭患者的病死率更高。专家认为，早期持续性和（或）多器官功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志。2005年发表的英国指南认为，1周内出现的器官功能衰竭，若48小时内得到控制，则不被认为是重症急性胰腺炎。多脏器功能衰竭的具体表现有：①急性呼吸衰竭，即急性呼吸窘迫综合征，突然发作，进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解；②急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂，下消化道出血多由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤麻痹性肠梗阻：胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹引起腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻；⑥胰性脑病：表现为精神异常（幻想、幻觉、躁狂状态）和定向力障碍等；⑦败血症及真菌感染：早起以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；实验室检查见：白细胞计数升高，甚至出现类白血病样反应，中性粒细胞比例同时升高。血尿淀粉酶升高（淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常），胰源性胸水或腹水中淀粉酶值亦明显增高。血清脂肪酶对就诊较晚的患者有诊断价值，且特异性较高。CRP有助于评估和监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时可明显升高。暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持续的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者。血清AST、LDH可增加。

本病例具备：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、低血压、少尿、低钙血症、代谢性酸中毒、血糖增高、CRP升高、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原均增加；胸腔积液、腹腔积液、代谢性酸中毒、震颤、肢体僵硬、烦躁不安、恐惧、血淀粉酶明显升高后骤然转为正常、AST、LDH升高、白细胞明显升高且中性粒细胞核左移、低氧血症、心动过速、心源性休克等表现。因此上述诊断明确。

参考文献

[1]Abela JE，Carter CR.Acute pancreatitis-a review.Surgery（Oxford），2010，28：205-211.

[2]Baddeley RNB，Skipworth JRA，Pereira SP.Acute pancreatitis.Medicine，2011，39：108-115.