48例高龄肺癌患者的围术期处理及外科治疗体会

【摘要】 目的 探讨高龄肺癌患者的手术指征及手术方式，进行术前评估，寻求最佳治疗效果。方法 回顾性分析48例高龄肺癌患者的围术期处理经验及外科治疗方法，总结提高高龄肺癌患者治疗效果。结果 48例均行手术治疗，其中左全肺切除 6例，右全肺切除 1例，肺叶切除40例，肺楔形切除1例。术后共发生并发症 16例，发生率为 33.3%。其中拔除胸管后气胸 2例，肺部感染 8例，肺不张2例，心律失常2例，心功能衰竭 1例，呼吸功能衰竭1例。无死亡病例。结论 高龄肺癌患者经术前全面评估，严格掌握手术指征及手术禁忌证，选择合适的手术方式及时机，做好围术期处理，可以获得满意的治疗效果。

【关键词】 肺癌；高龄；围术期；外科治疗

肺癌特别是高龄肺癌的发病率和死亡率逐年上升，世界卫生组织（WHO）预测，2025年我国肺癌的年死亡人数将达到100万，成为世界第一肺癌大国[1]。但目前大量研究指出，高龄肺癌患者的癌恶性程度相对较低，手术治疗效果亦较好，因此手术仍然是治疗高龄肺癌的首选方法[2]。然而，由于高龄肺癌常合并各种慢性病，使手术风险大增，因此就必须加强围术期管理，如何降低高龄肺癌患者手术风险，提高根治性切除率和生存率，减少术后并发症和病死率是当今胸外科的重要课题。

1 一般资料

选取2008年～2011年我院48例高龄肺癌患者，男 32例，女16例；年龄62～75岁，平均66.8岁。39例有咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系统症状。术前无自觉症状，体检发现9例。其中3例伴有糖尿病；21例患有高血压；慢性支气管炎者29例。术前心电图异常18例，包括T波改变、房性早搏、束支传导阻滞及室性早搏等，肺功能测定中度以上通气功能障碍12例。术后病理：鳞癌21例，腺癌24例，腺鳞癌4例。PTNM分类Ⅰ期22例；Ⅱ期16例；Ⅲa期9例；IV期1例。周围型肺癌29例，中央型肺癌19例。

2 方法

2.1 围手术期处理

2.1.1 手术适应证的掌握 非小细胞肺癌T1或T2N0 m0病例以根治性手术治疗为主；而Ⅱ期和Ⅲ期患者应加作术前化疗、放疗等综合治疗。

2.1.2 手术禁忌证的排除 ①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）。②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的患者，如严重心肺功能不全、肝肾功能较差或恶液质患者。③广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者（该组病例胸部CT均未提示存在此种情况）。④严重侵犯周围器官及组织，估计窃春困难者，如严重侵犯纵膈、心包及大血管等情况。⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等，是否行肺切除，应慎重考虑。

2.1.3 术前准备 人院后即开始术前准备及宣教吸烟患者要求戒烟，适当锻炼、吸氧，处理伴随疾病，合并糖尿病患者空腹血糖控制在4.5～8.0 mmol/L，餐后血糖控制在10 mmol/L以下，高血压患者血压控制在120～150/70～100 mm Hg，以减少术中出血和围术期心脑血管意外发生。肺功能不全及通气功能障碍患者予吸氧、解痉、平喘。入院即开始宣教锻炼咳嗽、咳痰、呼吸功能训练。行血常规、血生化、血气分析、心电图、胸片、肺部CT、呼吸功能等检查。

2.1.4 麻醉 使用全身静脉复合麻醉加双腔气管插管，健侧肺通气，以保证术中足够的氧气供应及方便手术操作。患者健侧卧位，健侧垫厚海绵垫使患侧肋间隙增大。术中常规监护生命体征及血氧饱和度，及时吸尽呼吸道分泌物。

2.1.5 手术原则和手术方式 依据最新NCCN临床实践指南，手术切除原则如下：①在任一非手术治疗前，应完成全面治疗计划的制定和必要的影像学检查。②强烈推荐由以肺癌外科手术为主要专业的胸部肿瘤外科医师决定手术切除的可能性。③身体状况允许者行肺叶切除或全肺切除术。④如患者肿瘤能手术切除且无肿瘤学或胸部外科治疗原则限制，可选用胸腔镜手术。⑤身体状况不允许者则行局限性切除术，首选肺段切除或楔形切除术。⑥行N1和N2淋巴结清扫并标明位置，最少对3个N2站淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。⑦Ⅰ期和Ⅱ期患者如经胸外科医师确诊不能手术，则建议将放疗作为可能根治的局部治疗方法。⑧如解剖位置合适且能做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术 （袖状切除术）将优于全肺切除术。⑨手术操作应遵循肿瘤操作原则尽可能全部切除肿瘤及肿瘤侵犯部位以保证手术切缘阴性术中操作轻柔，尽量避免挤压破坏肿瘤以对其完整性切除防止肿瘤的医源性播散；尽可能对所有患者行系统纵隔淋巴结清扫，以达到准确的手术后 TNM病理分期，为手术后辅助治疗提供依据。

2.1.6 术中并发症的处理 ①出血：术中严密操作避免损伤大血管，止血药应用以及适当输血。②手术时间长肺实质损伤：减少手术时间，术中避免剧烈牵拉肺叶等操作。③分泌物阻塞气道：术中及时吸除呼吸道分泌物防止气道阻塞，血氧含量降低。④支气管胸膜瘘：反复检查肺组织及支气管切缘处有无明显漏气，适当予修补。⑥肿瘤播散种植：术中解剖清晰，保证肿瘤完整切除，避免挤压肿瘤组织。

2.1.7 术后监护治疗 高龄肺癌患者术后常规入住监护室，进行监护治疗。撤离呼吸机指征：①患者彻底清醒。②自主呼吸功能恢复。③动脉氧分压>80 mm Hg。④动脉血氧饱和度维持在 95%以上。肺癌手术呼吸道被打开，术后常规应用抗生素预防肺部感染，同时予以雾化吸入，加强化痰治疗，嘱患者多咳嗽、咳痰、深呼吸或吹气球，尽早促进肺复张。对于痰多、咳嗽无力者，协助拍背咳嗽咯痰，必要时支纤镜吸痰，保持支气管通畅，防治肺不张。对于肺部感染者，及时选用有效抗生素，定期复查血常规了解病情。拔引流管前后常规复查胸片。白蛋白水平较低者可予以白蛋白输注，加强支持治疗。

2.2 观察评价指标 ① WH0肿瘤近期疗效评价标准：①完全缓解（CR）：肿瘤病灶完全消失。②部分缓解（PR）：肿瘤病灶最大横径与最大垂直径的乘积减少50%以，无新病灶出现。③无变化（NC）：肿瘤病灶的两径乘积缩小50%以下或增大25%以下，无新病灶出现 。④进展（PD）：肿瘤病灶的两径乘积增大25%以上或出现新病灶。②生活质量评分标准：主要通过患者术前、术后的食欲、精神、睡眠质量、家庭理解与配合、对治疗的态度、日常生活等方面进行观察评估。