神经科重症患者气管切开术后的护理进展

【关键词】 神经科重症患者;气管切开术;术后护理

文章编号:1003-1383(2010)03-0359-02 中图分类号:R 473.6 文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.064

神经科重症患者,均有不同程度的意识障碍、舌根后坠、咳嗽反射和吞咽功能减弱或丧失,通气道分泌物、痰痂未能及时有效排除,易导致呼吸道梗阻,危及生命。气管切开术是抢救危重病人呼吸道不通畅所采取的紧急措施,术后病人直接通过气管导管呼吸,当吸气时失去了原有上呼吸道的加温、加湿和过滤作用,加之反复吸痰气管黏膜有不同程度的损伤,在病人抵抗力低下情况下,并发呼吸道感染可能性较高,因此,术后行有效的呼吸道护理,对降低感染率,减少并发症、提高治愈率具有重要作用。现就吸痰时机与吸痰技巧;气管套管固定与气道湿化;医源性气管感染的控制措施等问题作一综述。

吸痰时机与吸痰技巧

根据病人咳嗽有痰、呃咳闻到痰鸣音或者呼气吸气困难时;血氧分压及血氧饱和度下降等。应立即吸痰,呼吸道通畅后,可给予拍背,再行吸出残余痰液或痰痂。

吸痰时选用粗细适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管。有作者[1,2]认为成年人气管内径为7~9 mm,小儿为4~6 mm,选择吸痰管直径成人3~4 mm,儿童1.5~2.5 mm为宜。生理盐水有管壁作用,吸痰时将吸痰管远端置于盛有生理盐水的瓶或碗中,测试吸痰管道是否通畅,吸引力是否适宜。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入,气管导管内遇到阻力时,上提约1 cm,接通负压,边吸痰边旋转吸痰管并退出,动作轻柔,尽量减少对气管黏膜的刺激,达到有效吸痰。金锦华等[3]认为吸痰时先吸气管套管内口的痰液,再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处,再上提吸痰管1 cm,接通负压边吸边旋转退出,笔者认为此种吸痰方法避免人为造成套管内的痰液污染,吸痰彻底而减少吸痰次数和对气管黏膜损伤,提高工作效率。Cereda[4]和陈玉英等[5]认为吸痰前后应增加吸氧浓度,主张吸痰时吸氧,且根据痰液黏稠度不同采用不同的吸痰管,对稀薄痰液用较细多孔的硅胶软管低负压吸引,对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管,边吸边提旋转吸引,避免在气道内反复上下提插。

吸痰时注意事项:①吸痰时常因将肺内富含氧的气体吸出,使血氧浓度降低,笔者认同王筱君等[6]在吸痰前、后1~2 min给予高浓度吸氧,避免血氧浓度降低,引发呼吸困难。②每次吸痰时间不要超过15s,反复吸引不超过2次。若不能一次性吸净痰者,可给予吸氧,待血氧饱和度回升后再吸痰。吸痰时应监测心率、血压和血氧饱和度,若病人出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作,给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况,防止因吸痰刺激导致颅内压增高。③吸引负压不宜大于100 mmHg,避免因负压损伤气管内黏膜。 ④严格无菌操作,及时、准确的吸痰,防止交叉感染。⑤同一病人,先吸套管后吸口鼻,吸痰管不能重复使用。

气管套管固定与气道湿化

气管套管目前基本使用一次性气管套管,必要时定期更换。套管外固定仍用传统的两侧固定法,先将套管两端分别系上带子,再将两个带子绕颈系在一侧,松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜。对患儿或有可能自行拔掉套管的患者,应设法固定在其上肢,以免发生意外,气管套管固定后,病人不宜变动过多,如需翻身或改变,应同时转动,避免套管活动刺激或套管滑脱,导致呼吸困难;注意检查气管套管固定带松紧是否合适,结扣是否牢固,

严密观察伤口有无渗血现象,及时更换清洁敷料、换药,保持皮肤切口局部清洁、干燥。周荣[7]认为,一般情况下伤口换药每天1～2次,被痰液浸渍的纱布随时更换,切口周围用0.5%碘伏消毒,每天2次。

患者因气管切开直接经气管套管呼吸,减少了上呼吸道对空气的湿化作用,附着在气管内壁的分泌物因黏稠易阻塞气管。Martins[8]和赵杏香等[9]认为氧气充分加温湿化后输氧,增加氧气的弥散能力及氧分压,保持呼吸道黏膜湿化、湿润,利于痰液排出,提高氧疗效果。认为人工加温加湿,保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥非常重要[10]。同时保持病房的温、湿度,也是降低气道干燥的途径之一。室内温度一般保持在22℃,相对湿度保持在60%。

气管湿化临床以气管滴注药液为主,常用配方为生理盐水100 ml,庆大霉素16万U,地塞米松5mg,α糜蛋白酶4 000U,每隔2～3h一次,每次2～5ml,滴注药时沿气管壁缓缓滴入,过快会引起患者呛咳。可交替使用超声雾化吸入,或根据患者病情和痰液的黏稠程度酌情增减次数。文献报道[11,12]采用无菌蒸馏水和0.45%的盐水作湿化液优于生理盐水。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。而无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激;0.45%的

盐水吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用。周旭玲[13]认为强氧化离子水是将普通自来水加氯化钠经电解处理生成的一种酸性水,具有广谱、高效、速效的杀菌作用。用强氧化离子水代替蒸馏水作为湿化液,可明显减少湿化液带菌率,并能延长更换时间,减轻护理工作量。

湿化方法目前采用的有气道滴注湿化、泵注持续湿化和持续氧雾化湿化等方法,必要时根据痰液细菌培养和药敏试验结果,在湿化液加入相应的抗生素,以增强抗菌效果[14]。费俊英[15]认为持续湿化方法效果较好,导管内无痰结痂,使呼吸道分泌物易经导管内套咳出,保持呼吸道通畅。

医源性气道感染的控制

神经科患者大多是长期昏迷或者意识不清,存在不同程度的舌根后坠,吞咽和咳痰反射功能消失或者低下,口腔残留分泌物、痰块未能及时排除,易导致呼吸道梗阻,气管切开后病人直接通过气管套管呼吸解除了梗阻,但使气管直接向外界开放,失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用,使细菌沿气管、支气管树移行,同时吸痰、气道管理操作、呼吸机管道等因素污染可引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎。因此,在施行护理技术操作中,应严格无菌操作规程,降低医源性气道感染机会:①每日定时通风30 min和紫外线消毒60 min,保持空气清新、流通,病房内物品表面及地面用0.5%的84消毒液擦拭两次,室内温度保持22~24℃,湿度60%~70%。另外,控制病房空气中微生物的含量,通风是一种简便、有效净化空气的方法[16]。②加强病室人员管理,严格控制陪护和探视人数,减少细菌传播,减少交叉感染机会,尤其是对已发生呼吸道感染的病人。③使用流动水进行洗手,肥皂平时保持干燥,擦手巾定期清洗消毒。提倡科学“六步法”洗手,提高洗手的质量和效果[17]。④定期进行口腔护理,清除口腔分泌物、痰液和呕吐物,每日两次。保持口腔清洁和呼吸道通畅,预防口腔细菌感染和肺部并发症[18]。刘美玲[19]认为应根据口腔pH值选择口腔清洗液,pH值高应选用2%～3%硼酸溶液擦洗,pH值低则采用2%碳酸氢钠溶液擦洗,pH值中性时选用1%～3%双氧水或用生理盐水擦洗。必要时可在口咽部使用非吸收抗菌膏涂擦,如多粘菌素E、两性霉素B和妥布霉素各2%的软膏,于黏膜和口咽部每6h涂擦1次,防止感染发生。⑤呼吸道环路是细菌寄居的重要部位,应定期更换呼吸机管道,并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养,指导临床用药。⑥机械通气的病人因不能正常进食而留置胃管,若留置胃管护理不当可导致胃液返流、误吸,易发生吸入性肺炎。因此,鼻饲时头部应抬高30°～45°,并至少保持1小时,可减少胃内容物反流,降低肺部感染机会。

神经科重症或术后患者多处于长期昏迷或者意识不清状态,病情变化较快,对气管切开护理的专业性要求高,特别是防止气管切开后出现并发症的问题,如导管阻塞、感染、气管黏膜损伤出血及脱管,适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键[20]。严格无菌操作吸痰,时刻注意病人朦胧中自行拔管;反复吸痰、强烈咳嗽时容易引发气管黏膜大出血,瞬间出现呼吸道阻塞可引起窒息,因此护理人员要有高度的责任感,在护理过程中严格无菌操作,密切观察病情,实施有效的呼吸道管理和合理化术后护理,以降低术后并发症发生。重症患者安置在神经科ICU病室专业专人监护,做好呼吸道护理也是降低病死率的重要措施。如何通过提高护理技术达到缩短病人的置气管导管时间和降低感染率仍需进一步探讨的课题。

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(收稿日期:2010-05-06 修回日期:2010-06-04)