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【关键词】 乳痈；辨证；中医
文章编号：1004-7484（2013）-02-0961-02
乳痈又称为急性乳腺炎，是发生在部位的急性化脓性疾病，属于炎的一种。乳痈分内吹乳痈（怀孕期），外吹乳痈（哺乳期）和非哺乳期乳痈（干乳子）。临证内吹乳痈较少，非哺乳期乳痈更少，而外吹乳痈最多，其中尤以初产妇尚未满月的哺乳期最为多见。本文将介绍不同期乳痈的典型病例，并将其中医辩证治疗进行分析。
1 乳痈的分期及典型病例
乳痈（急性乳腺炎）可分为初、中、末（肿疡期、酿脓期、溃破期）三期，初期又可分为郁滞型和蕴热型。
例一：患者女，25岁，左乳肿疼三天。哺乳期产后月余。昨日起白疱，如粟米大，乳上方有3×5cm2大一肿块，呈条索状不红不热，自感憋胀疼痛寒热不适，体温38°C，纳呆，舌质红、薄白苔。属初期的郁滞型。方药，清肝汤加减。柴胡10g、黄芩10g、生地10g、当归10g、元参10g、陈皮6g、银花10g、连翘10g、蒲公英30g、王不留12g、甘草3g，上药3剂，热退肿消，疼轻、白疱已消，身爽纳可，唯乳汁较少，治以通乳汤加减服之：瓜蒌30g、山甲珠10g、王不留12g、漏芦10g、通草6g、藕节10g、黄芪30g、当归10g、甘草2g服3剂乳汁增多而愈。
例二：患者女31岁。主诉：左乳肿疼五天。初由婴儿咬伤，后发热恶寒，头晕、恶心，纳呆，乏力。检查：体温39°C，舌质淡红，苔白根微黄，脉浮数，左下皮肤微红，有8×10cm2肿硬区，边缘不明显，拒按但不应指。属初期的蕴热型。治宜：清热解毒，开郁散结。以荆防牛蒡汤加减服之。荆芥10g、防风10g、牛蒡子10g、连翘10g、穿山甲10g、王不留行12g、蒲公英30g、银花藤30g、青陈皮各6g、甘草2g，外敷金黄膏热熨。服上药3剂，热退肿消，但肿块未化净，同上方去荆防加当归、赤芍各10g，续服3剂肿消而愈。
例三：患者女，25岁。产后28天，第一胎，从13天前发冷发热，左乳肿硬一块，经某医院输葡萄糖，红霉素3天，热退，肿块不消。纳呆，口干渴欲饮。检查：面色晄白无华，乏力，重病容。发热体温38.5°C，舌质红裂，无苔，脉细数。右乳外下方有10×10cm2一肿物结硬，根盘散漫未收，中间稍红，局部发热而有压疼，但不硬指。
属乳痈中期。治以托里透脓汤[1]加减服之：黄芪20g、当归10g、川芎6g、白术10g、桔梗10g、山甲珠10g、皂刺10g、银花10g、白芷6g、甘草3g，外敷铁桶膏。服上药3剂，肿块收小，中心已软应指，局麻切开排脓上药捻引流膏护。同上方法去山甲、皂剌，加党参、陈皮每日服药一剂，不到20日治愈。
例四：患者女，26岁。主诉：两乳长疮已溃40余天。现病史：两乳长疮已经切开，时流脓水和乳汁，曾注青霉素等多日不愈。哺乳期婴儿二岁，现已停乳。腿软，晚间盜汗，身寒热不适，纳呆反胃，恶心呕吐日数次。检查：形体一般较差，面色无华，乏力，舌尖红，白腻苔，脉沉细弱。右乳三个疮口，可见脓液，左乳切开之口，疮口较深，根盘肿硬如桃大，时流清稀脓水。
属乳痈末期。治以补益气血，兼回乳解毒服之。白糖参10g、黄芪30g、当归10g、白术10g、银花10g、焦楂10g、陈皮10g、竹茹10g、炒麦芽60g、甘草2g，服上药四付，乳汁较少，纳可心烦，呕吐已愈。又服四付，共服八付乳漏已愈。盜汗已止。每日换药一次，同上方加减服之。白糖参10g、白术10g、黄芪10g、当归10g、赤芍10g、银花藤30g、蒲公英30g、桔梗10g、焦三仙各10g、陈皮6g、甘草2g。服上药配合外用药，前后共半月基本已愈。
2 辨证论治
2.1 初期 总的原则，肿疡“以消为贵”，待其疮未结牢，视其部位，其经络，形色，审其阴阳表里，虚实寒热，毒之深浅，或解表清热，或解毒散结，疏通经络，开郁化滞，以达到消散之目的。分为郁滞型和蕴热型。
郁滞型：哺乳期，出现以为中心呈辐射状排列、憋胀或痛性条索状肿块，或身无明显寒热不适，或乳晕部位有糜烂，或仅有潮红，喂奶时有刺痛，偶尔可见到奶眼有“白疱”，称“粟米疮”等症。证属：肝郁气滞，乳汁瘀积。治法：疏肝理气，通乳和营。方药：局部红肿胀痛者以柴胡清肝汤加二花藤，蒲公英，王不留行、通草。肿胀不红者逍遥散随证加减，肝郁气滞加青皮、木香、郁金、藕节等。
蕴热型：红肿热痛、发热、头痛恶心、厌食、乏力全身不适，口渴欲饮，舌质红，苔白微黄，尿短赤，脉细数。证属：肝胃气浊，胃热壅滞，郁久化热，治宜：清热解毒，开郁化滞。若红肿，寒热不适者，以荆防牛蒡汤加减，若肿块不消者，以复元通气散加减服之。乳汁瘀积排乳。局部外敷金黄膏热熨。
2.2 酿脓期 在蕴热型的基础上迁延日久或失治误治，患处肿热不退，红肿结硬，焮热肿疼，脓已成未成之际，能消者消之，不能消者令其速溃，未成以复元通气散或活命饮加减。脓已成而体弱不能托毒外出者，治宜托里透脓汤或透脓散加减。对体弱毒盛，危笃重症大有内陷之势者（脓毒败血症）按其三陷症之不同，急以大剂清营凉血解毒或托里解毒，扶正驱邪等内服，并要适时切开排脓，上药捻引流通畅。
2.3 破溃期 一般症状较轻，脓出毒泄，脉证俱实者无需服药。但体弱毒滞，气血双虚，面色晄白，时出虚汗，纳呆或脓清稀，愈合缓慢等宜补益气血，托里解毒，如托里消毒散或八珍汤，人参养荣汤及十全大补汤等。补气养血，重在调理脾胃。如脾胃虚弱，运化失司，纳呆，治以四君汤加陈皮等，若湿浊中阻，脾气不升，胃气不降，升降失调，胸闷欲恶，舌苔白腻，治以二陈汤加竹茹、谷芽等。若胃阴不足，阴虚口干少津，舌光无苔，饮食无味，应滋养胃阴，治以益胃汤（沙参、麦冬、金石斛、玉竹等）加减。总之，脾胃为后天之本，如《中藏经》说：“胃气壮，五脏六腑皆壮。“可见脾胃的消化功能对机体的修复与健康有很重要的作用，不可忽视。
3 讨论与体会
乳痈病名最早见于公元三世纪葛洪著《肘后备急方》。历代医家均有论述。我国现存较早的外科专著《刘涓子鬼遗方》中就有“发乳、乳痈、妒乳、乳结肿”等记载。隋·巢元方《诸病源候论·中乳痈候》：“亦有因乳汁蓄结，与血相抟，蕴积生热，结聚而成乳痈者”。金·张子和著《儒门事亲》中又把哺乳期乳痈称“外吹”，怀孕期乳痈称“内吹”等有关文献来看，祖国医学在很早以前就认识到乳痈的发生是由于哺乳期的乳汁蓄结，和来自外界感染“外吹”以及胃热壅盛和肝气郁结等，外因通过内因而发生痈肿[2]。
在初、中、末三期分型的治疗过程中，针对乳痈的不同特点，着眼于“通”、“气”、“虚”三字的辨证治疗，取得了较好效果。
参考文献
[1] 刘菁.中西结合治疗囊肿性痤疮31例疗效观察.中医药导报，2010，16（7）：65.
[2] 朱仁康，主编.中医外科学.北京：人民卫生出版社，1987：266-270.