胫骨Pilon骨折的治疗体会

【摘要】 目的 回顾分析治疗胫骨Pilon骨折的手术方法及其疗效。方法 2007年3月至2011年7月我院收治的胫骨Pilon骨折患者30例。根据骨折类型及软组织损伤情况给予制定治疗方法，并分析其疗效。根据Mazur制定的踝关节症状评分标准评定疗效，结果 所有患者经过6～30个月的随访，优16例，良10例，可2例，差2例。结论 据骨折损伤类型及软组织损伤情况选择恰当的手术时机和治疗方式，良好复位、稳定固定，早期关节活动是治疗Pilon骨折的有效方法。

【关键词】 Pilon骨折；内固定；植骨

作者单位：463000 河南省驻马店市中心医院 Pilon骨折是胫骨远端波及关节面的骨折。此骨折约占下肢骨折的1%，约占胫骨骨折总数7%～10%。Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%）和严重软组织损伤。临床治疗困难，并发症多， 预后不佳。作者自2007～2011年收治并获得随访30例Pilon骨折病例资料，采用多种方法治疗，总结报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 2007～2011年收治并获得随访30例Pilon骨折病例资料，其中男18例，女12例，年龄：21～65岁。按RuediAllgower分类[1]：Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折10例。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性及开放性Pilon骨折。

12 诊断 外伤踝部肿胀、疼痛伴畸形，活动受限，结合踝关节正、侧位片及CT检查。对于高能量损伤的患者应给予全面系统的检查，以免遗漏其他部位的损伤。应密切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。

13 手术方法 患者取仰卧位，手术在连续硬膜外麻醉下进行，手术治疗方式有切开复位内固定、分步延期切开复位内固定、有限切开复位内固定结合外固定等。2例Ⅰ型骨折行石膏外固定的制动，切开复位内固定19例，有限切开复位内固定结合外固定架固定6例，外固定架固定3例。软组织损伤轻、肢体肿胀不明显，可于伤后6～8 h内进行急诊手术，局部软组织肿胀及损伤过重者，皮肤条件差，有张力性水泡形成者，行跟骨牵引或外固定架维持肢体长度，待肿胀消退后手术，时间一般约为伤后10～14 d。术中注意保护骨膜和软组织，尽量减少剥离和损伤。对胫骨下端骨质压缩缺损者行植骨术。术中透视拍片。术后抬高患肢，以减轻肢体肿胀，给予定期换药拆线。固定稳定患者，术后可进行早期不负重功能锻炼，6～8周后渐负重，根据骨折愈合情况决定完全负重时间。

14 疗效评定标 按照Mazur评价标准[2]进行评价，优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：

2 结果

本组30例患者经过6～30个月的随访，优16例，良10例，可2例，差2例。优良率为866%。有伤口愈合欠佳2例，经换药后创面愈合；有伤口创面部分坏死2例，给予植皮及转皮瓣后创面愈合。骨折延迟愈合1例；关节僵硬，创伤性关节炎2例。

3 讨论

胫骨Pilon骨折是涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端波骨折。Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折和严重软组织损伤。Pilon骨折根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度的RuediAllgower分类分为：Ⅰ型（简单劈裂骨折，关节面无明显移位的劈裂骨折）；Ⅱ型（明显的关节面移位而粉碎程度较小）；Ⅲ型（关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折）。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性及开放性Pilon骨折。治疗原则：修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症。根据不同的骨折类型及软组织损伤情况选择适当的治疗方法。非手术治疗是指用跟骨持续牵引及手法复位外固定等治疗，主要用于无明显移位的Ⅰ型骨折，全身情况差难以耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗。手术治疗包括切开复位内固定、分步延期切开复位内固定、有限切开复位内固定结合外固定等。Ⅱ型，Ⅲ型骨折病例选择手术治疗，当然具体操作视情况而定。软组织损伤轻、肢体肿胀不明显者，可于伤后6～12 h内进行急诊手术，手术方式主要选择切开复位内固定。软组织损伤较重，肿胀明显，有张力性水泡形成或粉碎性Pilon骨折，主张延期手术治疗，早期行跟骨牵引或外固定支架维持肢体长度，待肿胀消退后手术（一般伤后10～14 d），以利于软组织损伤的修复，减少并发症发生。伴有软组织损伤污染严重，皮肤缺损的粉碎性Pilon骨折中，使用外固定支架或有限切开复位内固定结合外固定架治疗，对减少术后创面皮肤感染坏死及骨外露，降低骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症有积极的作用。若伴有腓骨骨折时，手术治疗时应先复位固定腓骨骨折，对于恢复小腿长度，保持踝关节形态及功能有重要作用。腓骨骨折切口取腓骨侧后缘小腿外侧切口，胫骨骨折固定时取前外侧切口，腓骨侧后缘小腿外侧切口与胫骨侧小腿前内侧切口间距至少相距7 cm以上，另外固定腓骨的钢板内固定物放置于腓骨后侧，以增强两切口之间的软组织瓣的宽度。术中注意保护骨膜和软组织，尽量减少不必要的剥离和损伤。手术时应避免为盲目追求骨折解剖复位，导致对骨折处血供的进一步破坏而加重软组织损伤。对胫骨下端骨质压缩缺损应行植骨术，植骨有自体髂骨，同种异体骨移植及人造骨，植骨时应以自体髂骨为首选。植骨不但能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合点，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼目的的同时，降低并发症出现。手术创面伤口张力过大时，应减张缝合或二期缝合，必要时行植皮术或皮瓣转移覆盖术。固定稳定患者，术后可进行早期不负重功能锻炼，6～8周后渐负重，根据骨折愈合情况决定完全负重时间。总之，由于Pilon骨折累及关节面且胫骨远端缺乏有效的软组织保障，血供较差，易造成皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症，临床治疗困难。术前应充分了解骨折的损伤机制，合理检查，正确评估软组织损伤情况，术中最大可能保护软组织，选择恰当的手术时机及方式，稳定的复位，早期功能锻炼，才能够最大限度的减低术后并发症的出现。

参 考 文 献

[1] Ruedi T P，Allgower M Fractures of the lower end of the tibia into the ankle . Joint Injury，1973，5：13.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学.第3版北京：人民军医出版社，2006：798.