区政乡村医疗救济机制建构方案

为进一步规范我区医疗救助方式，使困难群众得到及时、方便、有效的医疗救助，切实保障困难群体的基本健康权益。根据省民政厅、省卫生厅、省财政厅《关于改革农村医疗救助资金申请和支付方式建立“一站式服务”机制有关问题的通知》文件精神以及《市人民政府办公室关于转发市民政局等部门关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》文件规定，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

以深入贯彻落实科学发展观为指导，构建和谐社会为宗旨，本着以人为本，救急、救难、公平、公开的原则，积极探索农村医疗救助“一站式服务”制度，创新救助方式，提高医疗救助金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用，让农村困难群众患病后能够得到及时治疗，确保更广大农村群众享受改革开放成果。

二、目标任务

进一步规范我区医疗救助方式，保障困难群众基本医疗需求；简化医疗救助程序，让救助对象及时、便捷地享受医疗救助。

三、主要内容

将过去的事后救助改为定点医院与新农合结算的“一站式”服务机制。依托本区新农活信息网络平台，在“新农合信息系统”的基础上，建立“农村医疗救助管理系统”，两套系统联网并行，实现农村医疗救助对象在新农合定点医疗机构可以享受医疗救助与新农合报销同步结算的优质快捷服务。

四、救助范围及标准

（一）救助范围

当年批准享受的本区农村低保对象、民政部门已认定的农村五保供养对象。

（二）救助标准

1．农村低保对象在规定的医疗机构住院治疗，经新农合报销后，其个人承担部分（不含自费药品和自费诊疗项目费用）按医疗机构级别予以救助。救助比例为：三级医疗机构50%，二级医疗机构60%，一级及其以下定点医疗机构70%。在一个自然年度内，累计救助金额不超过10000元（患重大疾病和精神病者累计最高住院救助金额为15000元）。

2．农村五保对象在规定医疗机构住院治疗，扣除新农合补偿后，所发生的医疗费用在规定限额内全额救助，即在一个自然年度内，累计救助金额不超过10000元（患重大疾病和精神病患者累计最高住院救助金额为15000元）。

五、工作流程

（一）区民政局首先在“省新农合民政医疗救助管理子系统”中预置数据库，完成救助对象基础信息的录入工作，定期或不定期进行维护，并在下年办理参合前完成更新救助对象数据库的更新，确保救助对象信息的准确真实，使参合农民与救助对象数据合并管理、区别显示。

（二）农村医疗救助对象在规定的医疗机构住院后三日内，本人或人凭新型农村合作医疗证、低保证或五保证，到定点医疗机构医院新型农村合作医疗窗口进行登记备案。

（三）农村医疗救助对象或人按按属地管理的原则到乡镇民政办申请救助。

（四）乡镇民政办向救助对象或人发放《民政局网上农村医疗救助申请表》，对入院的医疗救助对象进行调查核实、做好调查记录备案，并在乡镇审核意见栏签章。

（五）农村医疗救助对象或人将《民政局网上农村医疗救助申请表》交给就诊定点医疗机构，定点医疗机构将救助对象的相关信录入新农合信息系统。

（六）区民政局通过与新农合信息系统联网的民政救助系统对救助对象身份进行确认许可。

（七）农村医疗救助对象出院时在定点医疗机构新型农村合作医疗窗口结帐后，再根据“农村医疗救助管理系统”自动生成报销比例应该享受的医疗救助金额，获得医疗救助补助金，医疗机构需在救助对象的低保证或五保证社会救助栏上对享受的救助资金情况作记载，并由救助对象或人签字确认。

（八）农村医疗救助资金实行季报制度，本季度报销资金由医疗机构先行垫付，医疗机构每季度底将本季度医疗救助的相关信息汇总并附医疗救助对象的《民政局网上农村医疗救助申请表》报区民政局。

（九）经区民政局审核无误后，区财政局根据区民政局的审核结果及时把救助资金划拨定点医疗机构。

六、职责分工

（一）乡镇政府工作职责

1．救助对象界定：明确农村低保、五保救助对象类型。

2．按季度上报动态管理下的救助对象变更资料及名单。

3．每季度根据区民政局救助的名册，在各乡镇政务公开栏中及时公示救助情况。

（二）定点医疗机构工作职责

1．在新农合信息网络平台输入相关信息。

2．接收救助对象提交的《民政局网上农村医疗救助申请表》。

3．对出院的医疗救助对象先按新农合相关规定予以报销，剩余部分再按民政局标识的对象及规定的救助比例给予救助，先行垫付医疗救助金。

4．在救助对象的《农村低保证》或《农村五保证》等证书的社会救助栏上对享受的救助资金情况作记载，并由救助对象或人签字确认。

（三）区民政局工作职责

1．在动态管理下对救助对象进行审批。

2．基础数据录入。

3．及时向医疗机构提供更新后的救助对象数据资料信息。

4．对救助对象进行确认许可。

5．定期与医疗机构结算并报区财局拨付医疗救助资金。

6．定期打印救助对象的个人基本信息、住院情况、救助资金情况由乡镇在政务公示栏内予以公示。

7．按季度汇总上报市民政局。

（四）卫生局工作职责

1．负责提供新型农村合作医疗软件系统接口。

2．配合区民政局完成“一站式”管理服务系统与新农合系统的完全对接。

3．配合区民政、财政等部门协调定点医疗机构认真做好医疗救助的相关业务工作，加强对定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构完善工作制度，规范办事程序，提高办事效率。

（五）财政局工作职责

1．按时拨付医疗救助资金。

2．对医疗救助资金实行专帐管理

3．对资金使用单位进行监督检查。

七、监督管理

（一）加强医疗救助资金的财务管理和监督，确保资金按时拨付和合理使用，杜绝发生挤占、挪用等违规行为。

（二）要主动接受审计和社会监督；乡镇要定期对医疗救助的基本情况进行公示。

（三）不定期由民政、财政、卫生部门组织联合检查小组，采取对定点医疗机构、救助对象、实行明查与暗访相结合的方式，通过查阅住院资料、走访救助对象及社会各界群众，对救助对象是否准确，医疗机构用药是否合理、规范，救助资金是否按规定予以垫付等情况进行检查，对发现的问题及时予以纠正和整改，杜绝违规救助。

八、其他事宜

（一）本方案所指“重大疾病”以《市农村居民最低生活保障工作规程》规定范围为准。

（二）农村医疗救助对象因治疗需要转诊至非定点医疗机构治疗的，凭定点医疗机构的转诊证明、医院诊断证明、住院票据（病人留存联）等向民政部门申请办理医疗救助。

（三）未参加新农合的不能在医院得到救助。

（四）申请享受医疗救助人员，有欺瞒行为或提供虚假住院医疗费用凭据、证件、证明材料的；私自涂改处方、费用单据的；虚报冒领或以其他不正当手段骗取救助资金的，除追回已发生的费用外，取消当年的救助资格。

（五）在新农合定点医疗机构住院治疗的救助对象，按“一站式”服务结算。其余的，按的相关规定给予救助。