严重急性呼吸综合征临床问题的几点建议

加强广义预防观念

从初次传染性严重急性呼吸综合征（SARS）疾病流行的治疗看，临床医生一、二、三级预防的观念比较淡薄,突出表现在糖皮质激素(GC)使用问题上。许多临床报道显示，由于只考虑到GC有抗炎性渗出、抗过敏、抗中毒、改善呼吸道和全身症状的作用，而忽视了该激素抑制蛋白质合成的不良反应，使机体免疫功能明显低下，同时病损的组织器官修复受到严重阻碍，在病程中、后期出现了一些本应当预料到的问题。

认知病人自身生命物质储备和应激反应

在支持、对症治疗中，有些医生把病人看成了简单的随意装药的大“筐”，这药那药往里装，忽略了"是药三分毒"对机体的额外损伤。支持、对症治疗，用药应力求协同，扬长抑短，因人而异，适量、适时和适度。从急性感染性疾病的支持、对症治疗来看，雄性激素可能扮演一个“八面玲珑”的角色。

应用GC的问题

GC在免疫功能方面有异质性，过量时表现为抑制作用，缺乏时免疫功能表现抑制［1］。

机体处在病毒急性感染期，一般表现出较为明显的应激反应，这时血GC量是增加的，这对机体抗感染既有利也有弊。有利一面在于急性感染期，大量致炎因子阻滞了GC受体，受体的敏感性降低，使GC"贬值"，机体需要分泌更多GC，以弥补"贬值"问题，但是这种调节未必就恰到好处。因此，在病毒感染期为了体内内分泌合理调节的需要，该激素必要的外援补充是必要的。不利的一面在于，该激素过量、持续补充一定会严重抑制免疫系统。据北京地坛医院等报道，非特异免疫和特异免疫功能降低不能排除因临床应用GC引起。

在治疗SARS的纤维化方面，许多临床医生有一种错误的指导思想，把机体的纤维化的病理变化视为"火"，把GC视为"水"，"火"势越大，则灭“火”用的“水”就应该越多。机体对药的效应存在剂量-效应的S曲线，由曲线可见，治疗肺纤维化绝不能用灭火的方式。机体一旦接受了超过效应极限的药物剂量，过剩药量不但是多余的，而且是有害的。

应用雄性激素（T）的问题

一般而言，在感染疾病早期，机体存在较强烈的应激反应，在血GC增高的同时，血T水平是降低的［2］，而且免疫指标是低下的。国内有人观察了男性肺源性心脏病急性发作期与血T水平变化的关系，急性发作期血T水平降低，而疾病好转期血T水平重新上升。

我们建议在SARS早期，治疗应当用T类药物，理由是：①体内可能缺乏T；②该激素促进蛋白质合成，可能促进如干扰素等抗病毒的细胞因子和特异抗体等物质的产生；③T有抗炎作用，减少肺组织炎症反应；④促进肺泡上皮和间质组织修复；⑤T有抗内、外毒素的作用，以减少体内组织胺、5-羟色胺、缓激肽等活性物质的释放，减轻肺水肿，并且改善全身症状；⑥SARS和GC均造成机体负氮平衡，用该激素和胰岛素纠正是原则；⑦该激素刺激骨髓造血，促进红细胞对机体免疫功能的增强作用［3］。

国外最近报道了小鼠败血症模型应用T治疗的前瞻性研究。结果显示，应用T组小鼠生存率和细胞免疫指标比对照组均明显增高，差异有显著性。国外最近还有研究报告显示，T可以促使老鼠接种疫苗的特异免疫应答时间缩短。

1993年初，301医院的一位专家，在评论甲基素治疗各种感冒时认为：T可能有直接干扰病毒生成的作用。笔者对此认同，理由是：①T通过促进RNA聚合酶和氨基酰转移酶活性，促进体内蛋白质的合成，这两种酶促代谢阻断了病毒的合成过程；②该激素有可能使感染病毒的细胞产生干扰素等抗病毒蛋白的速度加快，及时阻断了病毒繁殖。这些设想有待验证。

应用胰岛素的问题

SARS病人补充胰岛素主要是基于支持治疗的考虑，有如下根据： ①机体过多消耗能量和各种营养，在及时补充营养物质的同时，注意外源性胰岛素的补充。②胰岛素与T合理联用，提高体内蛋白质合成的效率，促进免疫物质形成。③SARS处在病理性应激状态，儿茶酚胺类激素通过胰岛上的β细胞膜的α受体，使胰岛素分泌减少；④胰岛素有促进免疫功能的作用。

应用东莨菪碱（SL）的问题

SL是中枢和外周M受体阻滞剂，对大脑皮层尤其是运动中枢有较明显的抑制作用，但同时可以兴奋呼吸中枢；另外，它可以抑制腺体分泌；还有钙拮抗作用，可解除支气管、血管的平滑肌痉挛，减慢心率，在感染性休克方面有积极作用［4］。

笔者认为，SARS发病早期应当试用SL。理由：①有镇静、安眠作用，一定程度上减轻心理恐惧，还可以部分抵消由于GC和/或T带来的兴奋作用和代谢率升高的问题；②解除病人支气管痉挛，改善通气换气；③抑制病人气道腺体过多分泌，减少通气道的堵塞，减轻肺水肿，有利于通气和换气功能；④兴奋呼吸中枢，防止由于安眠或亚冬眠诱导出现的呼吸抑制；⑤改善小静脉舒张，改善微循环，减轻左心室后负荷，进而减轻左心室的前负荷，减轻肺静脉压力，防止肺水肿；⑥有抗细胞内氧游离基 (H2O2、O-2、OH-反应氧族，化学性质活泼，使磷脂分子中的不饱和脂肪酸氧化生成过氧化脂质，损伤生物膜) 效应，保护生物膜等，减轻受损或缺氧组织细胞的自溶。

SARS病人亚冬眠的考虑

为使SARS病人平稳度过病毒血症期，在病程早期，从减轻病人心理负担和恐惧（类固醇激素有兴奋作用）、降低机体代谢率、减轻肺功能负担等方面考虑，在保证氧充足和不明显抑制呼吸的条件下，应考虑施加适时、适度的安眠或亚冬眠的治疗。

参考文献

1 余贺.衰老与免疫.国外医学免疫学分册.1979；2：181

2 Stowe,et al.Immune responses and latent herpesvirus reactivation in spaceflight. Aviat-Space-Environ-Med. 2001，72(10): 884-91

3 郭峰，等.现代红细胞免疫学.第二军医大学出版社.上海.2002.第1版：36-41

4 龙琨.临床药物手册.金盾出版社.北京.1992.第1版：234