经桡动脉PCI术应用替罗非班的出血护理

【摘 要】目的：观察急性心肌梗死介入治疗连用替罗非班静脉泵入的护理效果。方法：选取2010年1月-2012年4月住院的80例患者，在PCI后静脉泵入替罗非班48h观察周围血管、全身出血情况、药物不良反应及注意事项。结果：8例穿刺点出血、5例牙龈出血、3例血尿，2例痰中带血，其余未再有出血现象发生，证明静脉泵人替罗非班的抗凝治疗效果可靠。结论：护理人员应加强对患者的护理巡视和病情观察，减少并发症的发生，提高抢救成功率。

【关键词】PCI；替罗非班；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0229-01

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes ，ACS)是由于冠状动脉内壁上斑块不稳定性，血栓形成，促进了一系列病理生理变化而导致的危重临床症状。稳定斑块与抗栓治疗是目前攻克急性冠脉综合征的两大课题。临床研究证实[l]，联合应用抗血小板抗凝对治疗ACS，防止血栓形成，改善治疗效果，提高生存率及生活质量有重要作用。因血小板GPIIB/IIIA受体拮抗剂常见不良反应是出血，本科对急性冠脉综合症患者行冠状动脉介入术及在抗血小板抗凝基础上加用国产替罗非班(欣维宁)联合治疗，效果良好，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月-2012年4月行PCI治疗的住院患者80例，其中男性49例，女性31例，年龄33-78岁，平均60岁。人选标准：(1)符合ACC/AHA关于STEMI的诊断标准；(2)胸痛发作12h内行PCI治疗；(3)排除并发心源性休克、机械性并发症、严重肾功能不全、出血性疾病患者。

1.2方法

给予替罗非班0.4ug?kg.min静脉泵入持续应用48h。在泵入药物期间，要经常巡视观察，发现异常及时采取相应护理措施。

2 结果

本组病例中有8例出现穿刺点出血，5例口腔牙龈出血，3例血尿，2例痰中带血，2例前臂血肿，立即调整泵入替罗非班剂量，进行对症处理后，患者未出现严重的并发症，未发现有颅内出血现象。其余患者无穿刺点出血以及皮肤黏膜的出血现象，也无明显的血栓聚集现象。

3 护理

3.1健康教育

除疾病的一般知识与手术常规的教育外，重点强调术后注意事项。告知患者经桡动脉及经股动脉穿刺术后，术侧肢体制动的重要性，同时还告知患者如穿刺口有痛、胀、热等异常感觉时立即告知护士，以便及早发现出血并发症，告知家属随时观察穿刺处皮肤的颜色、温度及肿胀情况。此外，告知患者及家属避免出血的诱因，指导患者勿挖鼻，选用质软的牙刷刷牙或漱口，男性使用电剃须刀。教会患者自我监测出血征象，如牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色，静脉穿刺处有无皮下瘀斑等，及时留取尿、便标本送检。

3.2 护理

经桡动脉介入者对术后卧位没有严格要求，但也应注意术侧肢体避免大幅度的动作，避免止血器的移位或松动（弹力绷带则不会出现上述情况），经常巡视，注意有无局部出血的危险。

3.3 饮食护理

替罗非班主要由尿道及胆道排出体外，鼓励患者术后进食清淡易消化食物，多饮水，以利替罗非班排出。给予清淡、易消化、富含维生素的软质食物，避免油炸、辛辣、生硬、粗糙食物，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

3.4 心理护理

加强与患者沟通，当出现轻微出血，如牙龈出血时，及时安慰患者，可协助患者用温水漱口，告知患者这是应用替罗非班后的反应，即使出现其他出血症状，只要医生处理及时，不会造成严重后果及遗留后遗症，同时，应及时更换污染的床单被套，避免不良刺激，做好心理护理，及时解除患者紧张情绪。

3.5 出血护理

3.5.1 出血风险的评估

根据文献资料，替罗非班与肝素和阿司匹林联合治疗时与药物有关的最常见不良事件是出血，在术前除遵医嘱协助患者做必要的检查，如血常规、尿常规、出血时间、凝血时间，肝功能、肾功能、B超、心电图等，如有下列情况者要注意术后出血的风险：①患者一年内有无脑血管病史包括胃肠出血或有临床意义的泌尿生殖道出血。②已知有凝血障碍血小板减少史。③血小板计数

3.5.2 出血的护理

患者回病房后应及时主动巡视，密切观察患者神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、血氧饱和度等全身及穿刺局部情况，如有异常，及时向医生反应，采取积极措施，保证患者的安全。(1)前臂血肿：可用弹力绷带或止血器加压止血，抬高患肢，外敷冰袋，冰袋放置时，注意避免与皮肤长时间的直接接触，防止局部皮肤组织的冻伤。(2)桡动脉闭塞：PCI后桡动脉闭塞的发生率为2％-10％，但约40%在术后30d内自行开通[2]。密切观察患者穿刺侧手部末梢的颜色、温度、有无疼痛和肿胀，术后及时解除包扎，可预防桡动脉血栓性闭塞和PCI后手部缺血的发生。(3)局部出血：经桡动脉途径PCI局部出血并发症较股动脉途径明显减低，由于桡动脉穿刺点远端有来自掌弓侧支循环的逆向供血，因此桡动脉止血时应对穿刺点近端和远端都进行压迫止血。一旦发生少量出血，即可调整压迫位置，并适当延长压迫时间，一般疗效良好。在使用替罗非班过程中护理人员应尽量避免各种穿刺和注射，若必须注射时，在注射部位应延长压迫时间，必要时用弹力绷带包扎或留置静脉留置针减少穿刺次数，在使用导尿管、鼻导管时应尽量使用小的、细的，而且动作应轻柔，避免在使用过程中引起局部组织的出血。（4）全身出血：严密观察患者神志、瞳孔、心律、心率、血压、呼吸等生命体征的变化，注意观察患者的面色、四肢末梢循环、出入量的情况，注意患者有无呕血、血尿、血便、有无腰背部及下腹部的疼痛、全身皮肤有无皮下出血、瘀斑、血肿现象，评估患者有无颅内及消化道等大出血的迹象，若出现以上情况应立即报告医生，防止潜在出血事件的发生。

4 讨论

盐酸替罗非班是一种特异性的血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后通路，因此可以更彻底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善冠脉血流，减少术后再梗死及死亡率[3]。可抑制磷酸腺苷诱导的血小板聚集及延长出血时间，可强效抑制血小板功能，抑制的时间与药物的血浆浓度相平行，停药后血小板迅速到基线水平阀。替罗非班以推荐剂量静脉给药时，在30rain后可达90％的抑制率，停止使用后，血小板聚集功能恢复，对血小板聚集的抑制是可逆的。实施PCI方法抢救了大批患者的生命，而血小板糖蛋白GPⅡb／11Ia受体拮抗剂替罗非班通过强效抗血小板作用，能改善与冠脉梗死相关血管(IRA)的TIMI血流，增加其开通率，是目前最有效的治疗方法。采用静脉注射泵持续正压给药保证了静脉通畅和均匀的药物输入，减少了血小板在穿刺血管内部的聚集，减少了血栓的形成。但急性冠脉综合征患者常联用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素抗凝、抗血小板治疗，有很大可能增加出血并发症的风险，因此护理人员应加强对患者的护理巡视和病情观察，发现异常及时报告并积极进行抢救配合工作。目的是减少并发症的发生，提高抢救成功率。

参考文献：

[1] Uyarel H，UzunlarB，Unal Dayi S，et a1．Effect of timfiban therapy on ST segement resolution and clinicai outcomes in patients wit ST Segement elevated acute myocardial infarction undergoning primary angioplasty [J]．Cardiology，2006，105(3)：169-175．

[2] 卢云娟．梁春丽．老年冠状动脉介入术后出血并发症的预防及护理册[J]．护士进修杂志，2003，(8)：755—755．

[3]T he RESTORE Investigators．Effect of platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events with unstable anginaor acute myocardial infarction[J]．Circulation，1997，96：1445—1453．