麻黄碱超前应用于胆囊切除术硬膜外麻醉的体会

【摘要】 目的 探索处理传统连续硬膜外麻醉在胆囊切除术中出现低血压给患者带来潜在的危险。方法 在快速扩充血容量的基础上超前静脉应用适当剂量麻黄碱。结果 43例采用连续硬膜外麻醉行胆囊切除术的患者整个麻醉术程心率及血压平稳。结论 麻黄碱超前应用于硬膜外麻醉下行胆囊切除术可维持血压的相对稳定,可以避免因低血压给重要脏器带来损害。

【关键词】 硬膜外麻醉 胆囊切除术 麻黄碱 超前应用

胸段硬膜外阻滞是基层医院胆囊切除术常用的麻醉方法,低血压是其常见的并发症。传统临床麻醉中纠治低血压的方法是在麻醉前进行血管内扩容的基础上,若阻滞后平均动脉压低于其基础值的20%,才考虑使用血管加压药麻黄碱,对病人的安全不利。我院自2007年9月以来,在43例胆囊切除术中,采用扩容基础上超前应用小剂量麻黄碱静注预防硬膜外阻滞后低血压,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期硬膜外麻醉下行胆囊切除术病人43例,男18例,女25例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄23~59岁,体重48~76kg,既往无心血管系统和神经系统疾病史。

1.2 方法 所有病人术前用药均为安定10mg和阿托品0.5mg肌注。入室后均开通右肘静脉预扩容补充术前禁食水丢失量,输注复方氯化钠6ml/kg,同时在T8~9之椎间隙行硬膜外穿刺,成功后向头端置管3~3.5cm,妥善固定。持续鼻导管吸氧,连续监测心电图(ECG)、无创动脉血压(BP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。补充术前禁食水丢失量完成后,改输注琥珀酰明胶8ml/(kg·h)维持[超过500ml后再用复方氯化钠6ml/(kg·h)],同时试验剂量2%利多卡因3ml注入硬膜外腔,观察5min,无腰麻征象后,麻黄碱5mg静注,同时分2次硬膜外腔注入0.75%盐酸罗哌卡因10~15ml,调控麻醉阻滞平面在T4~12。所有病人在切皮前2min均静注咪达唑仑2~4mg、芬太尼0.06~0.08mg、麻黄碱5mg。

2 结果

43例胆囊切除术中均无血压明显上升(平均动脉压≥基础值20%)和心率明显波动。3例病人在剥离胆囊时出现心率下降(≤60次/min),其中2例收缩压(SBP)≤90mmHg,加快静脉输液,面罩吸氧,阿托品5μg/kg静注后,心率均上升至65次/min以上,1例SBP上升至102mmHg,余1例病人静注麻黄碱10mg后,SBP上升至110mmHg。所有病人手术历时26~69min,术中镇痛效果佳,肌肉松弛良好,未用其他药物,术后血压无明显波动,病情平稳,未曾出现心、脑血管意外等并发症,痊愈出院。

3 讨论[1,2]

胸段硬膜外阻滞,麻醉后易出现血压下降。在胆囊切除术中,主要受两方面的影响:一是由于交感神经被广泛阻滞,容量血管和阻力血管扩张所致;二是由于胆囊、胆道部位迷走神经分布密集,副交感神经功能相对亢进,致心率减慢、心输出量减少而出现血压下降[1]。补充术前禁食水丢失量是所有择期手术硬膜外阻滞的常规,本组病人无一例外均在试验剂量前予以有效扩容。2%利多卡因3ml既能充分观察有无腰麻征象,又不致引起硬膜外阻滞血压明显下降。麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动药,激动α和β受体,使神经末梢贮存的儿茶酚胺释放,其正性肌力作用和正性频率作用使外周血管收缩,心率加快,静脉回流量和心输出量增加,血压上升其升压作用较肾上腺素弱而持久[2]。盐酸罗哌卡因属长效酰胺类局麻药,在硬膜外麻醉中多在阻滞后10~20min趋于完善,在胆囊切除术中,一般无需追加,可以避免反复追加局麻药引起血压频繁波动给机体造成的不利影响。5mg麻黄碱在硬膜外腔注入盐酸罗哌卡因的同时静脉注射,能有效预防阻滞逐渐完善时造成的血压下降和心率减慢。

胆囊切除术在游离胆囊床、胆囊颈时,可发生胆-心反射和迷走-迷走反射,病人不仅出现牵拉痛,而且可引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血导致心律失常,血压下降,应采取预防措施。笔者在切皮前常规静注咪达唑仑和芬太尼,能有效预防。若切皮前单纯静注咪达唑仑和芬太尼,1~3min后,病人由于处于逆忘状态,迷走神经兴奋,加之是硬膜外阻滞很完善的时间,首次小剂量麻黄碱的作用已经逐渐消失,依然可能出现明显血压下降、心率小幅上升后逐渐下降。咪达唑仑和芬太尼静注同时,再次麻黄碱5mg静注,在时间上,既能充分发挥预防胆-心反射和迷走-迷走反射作用,又能与硬膜外阻滞发生低血压的高峰期吻合,病人出现血压、心率剧烈波动的可能性大大降低。

本组胆囊切除术病人既往均无心血管系统和神经系统疾病史,心肺功能良好,能耐受快速输液扩容,单纯胸段硬膜外阻滞效果确切。笔者认为,在基层医院小剂量麻黄碱超前应用于此类胆囊切除术硬膜外麻醉,对低血压有显着预防效果,值得在临床上推广。对于心、肺、肾功能不全或老年病人,麻醉方式的选择应避免单纯用胸段硬膜外麻醉,小剂量麻黄碱能否超前应用有待进一步研究。

【参考文献】

1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,2003,1288-1291.

2 陈伯銮.临床理学.北京:人民卫生出版社,2000,384-365.